儿童流感防治30问

年3月，世界卫生组织(WHO)宣布新型冠状病毒疾病(COVID-19)的全球大流行，至今全球的疫情防控形势依然严峻。即将到来的冬春季又是流感等常见呼吸道疾病的流行季，流感是严重威胁人类健康的呼吸道传染性疾病，儿童又是流感易感人群及重症病例的高危人群。如何在COVID-19疫情常态防控下，加强流感的规范化管理，防止因流感流行对COVID-19疫情防控造成叠加的不利影响，成为儿科医师面临的重要任务之一。基于年更新的"儿童流感诊断与治疗专家共识"，本文就儿童流感的相关热点问题进行解答，从而帮助儿科医务工作者及公众更好地掌握流感的相关诊疗知识。

问题1：什么是流感？流感病毒如何分型

目前已知A型流感病毒表面的血凝素蛋白(HA)有18种亚型(H1～H18)，神经氨酸酶蛋白(NA)有11种亚型(N1～N11)，根据HA和NA抗原的不同组合，形成A型流感的很多亚型。目前引起流感季节性流行的是A型中的H1N1、H3N2亚型及B型病毒的Victoria和Yamagata系。

问题2：季节性流感有什么特点？什么是流感大流行?

问题3：我国各地流感的流行季节是否有差异?

答：我国A型流感在北纬33度以北的北方省份呈冬季流行模式，北纬27度以南的最南方省份呈春季单一年度高峰，处于两者之间的地区呈每年冬季和夏季的双周期高峰；而B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。

问题4：流感的传染源有哪些?

问题5：流感是如何传播的?

答：流感主要通过近距离的呼吸道飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。感染者通过咳嗽和打喷嚏等方式向周围环境排出流感病毒，正常呼吸、说话也可将含有病毒的飞沫播散到空气中(飞沫传播距离通常为1m内，打喷嚏传播距离更远)。接触传播主要是与感染者密切接触，也可以通过手间接接触被流感病毒污染的物品表面而传播。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播，故需做好通风和采取有效个人防护措施。

问题6：流感病毒在外界环境中能存活多久？如何灭活?

问题7：为什么儿童更容易得流感且容易出现重症流感?

问题8：儿童流感的一般表现有哪些？流感和普通感冒如何区别?

问题9：儿童流感的常见并发症有哪些?

答：儿童流感的并发症有肺炎及其他呼吸系统并发症，如喉炎、气管炎、支气管炎等，也可使原有哮喘等基础疾病加重；神经系统并发症包括脑病、脑炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等；心肌损伤；也可以有肌炎和横纹肌溶解等。

流感患儿发生并发症的高危因素包括：年龄2岁；长期接受阿司匹林治疗；病态肥胖及患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿。

问题10：如何早期识别流感?

问题11：如何识别重症流感?

答：在流感流行季节，如果儿童在已有的流感样症状(发热、咳嗽、咽痛等)基础上，出现以下情况提示出现重症流感：(1)精神和神志改变，出现反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。(2)呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童30次/min；1～5岁40次/min；2～12月龄50次/min；新生儿～2月龄60次/min。(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。(4)出现尿量明显减少，四肢末梢冰冷，皮肤颜色差、发花，或原有的基础疾病明显加重等。

问题12：流感可合并其他病毒[如新型冠状病毒(-nCoV)]或细菌感染吗?

答：可以。因流感和-nCoV具有相似的传播特性和临床表现，故需要引起临床重视，我国在-nCoV感染儿童中也发现了合并流感的病例。

一般情况下，流感病毒可合并其他呼吸道病毒、细菌感染，特别是在冬季呼吸道疾病高发季节，婴幼儿合并多种病毒感染的情况较年长儿多。常见病毒有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒等，常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。

问题13：流感诊断方法有哪些?

答：流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查综合判断。常用的实验室方法包括：

(1)血常规检查：白细胞总数正常或减少，C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。

(2)病原学检测：流感的病原学检测方法主要包括抗原检测、核酸检测和病毒分离与鉴定，标本类型包括鼻(咽)拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道标本。流感病毒抗原和核酸检测是临床上主要的流感实验室诊断方法，用于病例的早期、快速诊断；病毒分离是流感病例确诊的金标准。

(3)血清免疫学诊断：血清免疫学方法用于检测血清中的抗流感病毒抗体，血清抗体检测主要用于流感的回顾性诊断和流行病学调查。单份血清流感病毒特异性IgM抗体阳性不能作为流感的实验室诊断标准。

问题14：目前检测流感的实验室标本有哪些？如何选择?

问题15：如何采集合格的呼吸道标本?

答：上呼吸道标本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子和鼻咽吸取物，鼻咽拭子明显优于口咽拭子；下呼吸道标本主要包括痰液、气管吸取物和支气管肺泡灌洗液等。病毒感染后，机体的排毒量和排毒时间受多种因素影响，故标本应尽快采集，同时要注意标本采集量，标本量过少时不宜进行多项检测。

采集呼吸道标本前需要做好收集器、病毒运输液等前期准备：

(1)采集鼻咽拭子时，将拭子由鼻腔插入，沿鼻腔壁伸入鼻咽部直至感到一定阻力时，转动数次，拭子应朝向耳方向而不是头顶方向。采集口咽拭子时，拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，适度用力抹拭咽后壁和两侧扁桃体部位。咽拭子应置入无菌病毒运输液(VTM)或其他缓冲液中。

(2)采集鼻咽吸取物时，将无菌吸痰管与无菌收集器相连，利用负压吸取鼻咽部分泌物1～2mL。

(3)采集支气管肺泡灌洗液，病变局限者选择病变段，弥漫者选择右肺中叶或左肺舌叶。

(4)采集痰，清水漱口2～3次，再用力咳出深部痰液，将痰液咳入无菌收集器内，盖好并拧紧杯盖，尽快送检。

(5)采集气管吸取物，患儿吸氧后，将无菌吸痰管连接到呼吸道标本收集器中，通过气管内插管或气切管将一次性无菌吸痰管推进呼吸道直至遇到阻力，将吸痰管抽回1～2cm开始吸引。

问题16：如何区别流感和-nCoV感染?

答：两者在临床症状上有一些相似之处，如咽痛、流涕、咳嗽等呼吸系统症状及发热、乏力、肌痛等全身不适，因此单从临床表现不易鉴别，但要注意-nCoV感染患者有一部分是无症状感染者。两者鉴别主要依靠流行病史和病原学检测。流感和-nCoV感染均属于呼吸道病毒感染性疾病，均为国家法定报告传染病，前者为丙类传染病，后者为乙类传染病但按甲类管理，传染性强。流感的病原体为流感病毒，COVID-19的病原为-nCoV，两者均属于RNA病毒。因此当COVID-19叠加流感季节，尽早进行病原学检测。

问题17：流感有特效抗病毒药物治疗吗？目前抗流感病毒药物有哪些?

答：流感有特效抗病毒治疗药物。目前获批上市的抗流感病毒药物有4大类，包括神经氨酸酶抑制剂(NAI)奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦；细胞血凝素抑制剂阿比多尔；M2离子通道抑制剂金刚烷胺和金刚乙胺；RNA依赖的RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦。阿比多尔由于在儿童流感治疗中的循证证据不充分而临床使用较少，金刚烷胺和金刚乙胺有广泛的耐药性，现已不推荐用于治疗或预防儿童流感。

问题18：疑似或确诊流感，如何治疗?

答：部分流感患儿可出现严重全身多系统损害。早诊断、早治疗(最好在48h内开始治疗)是提高治愈率，降低重症流感病死率的关键。确诊患儿应及时予抗病毒治疗，同时对有发生并发症高危因素(有基础疾病，年龄小于2岁，接受长期阿司匹林治疗等)的疑似患儿应尽早提供抗病毒治疗，不应等待和验证实验室检查结果而推迟治疗。用药主要选择NAI，如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦抗病毒治疗。吸入用扎那米韦获得国家药监局的批准，可用于治疗7岁及以上的流感患者，扎那米韦可诱发支气管痉挛，不建议用于有呼吸道基础疾病及哮喘患儿。奥司他韦为口服制剂，可缩短病程并提高生存率，疗效得到了国内外众多指南的一致认可；且奥司他韦可以用于婴幼儿，治疗获益大于其风险。

问题19：重症流感如何治疗?

答：早期识别流感重症患儿是治疗的关键。及时就医和评估病情，安排住院治疗或进入儿科重症监护病房(PICU)进行高级生命支持，积极治疗并发症，早期治疗可缩短住院时间和降低病死率。对于危重病例治疗原则是积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。

问题20：哪些情况下，流感患儿需要联合抗生素治疗?

答：一般情况下不建议使用抗生素，以下情况下可考虑联合抗生素治疗：(1)出现病情恶化(进展型肺炎、呼吸衰竭或持续高热)的早期征象时应在抗病毒治疗同时进一步检查并预防性治疗可能合并的细菌感染；(2)抗病毒治疗临床好转后病情再次恶化时，临床医师应检查并预防性治疗并发细菌感染；(3)应用抗病毒治疗3～5d仍无好转，应进一步检查可能合并的细菌感染。目前流感合并细菌感染最常见的病原菌为肺炎链球菌，此外金黄色葡萄球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌、B型溶血链球菌也有报道。

问题21：流感患儿是否需要应用糖皮质激素和丙种球蛋白治疗?

答：全身使用大剂量激素会带来严重的不良反应，如继发感染和增加病毒的复制。因此，不建议常规使用糖皮质激素。出现血流动力学不稳定，对感染性休克血管加压药治疗效果不佳的患儿可以考虑短期使用小剂量糖皮质激素。如果并发病毒感染相关性急性坏死性脑病时，主张大剂量糖皮质激素冲击治疗。丙种球蛋白一般情况下即使针对重症病例也不建议常规使用，出现病毒相关的急性坏死性脑病或严重炎症反应时才考虑使用。

问题22：流感预防的方法有哪些?

答：流感的预防包括一般预防、疫苗接种和化学预防(抗流感病毒药物预防)。一般预防指保持环境清洁和通风，养成良好的卫生习惯，如勤洗手、平衡膳食、加强锻炼、保证睡眠、增强体质和机体免疫力；流行季节尽量减少接触流感病例或做好防护(戴口罩等)。接种流感疫苗是预防流感最经济、有效的手段，可显著降低患流感和发生严重并发症的风险。目前，我国有流感灭活疫苗(IIV)和流感减毒活疫苗(LAIV)可以使用。抗流感病毒药物预防是重要的补充手段，可在社区暴发或家庭成员感染后的预防发挥重要作用，奥司他韦是具有预防作用的口服化学药物。

问题23：接种流感疫苗安全吗？有不良反应吗？鸡蛋过敏的儿童可以接种流感疫苗吗?

问题24：儿童需要接种流感疫苗吗？如何选择流感疫苗?

答：建议对6月龄及以上人群(包括儿童和青少年)每年接种流感疫苗。有以下情况的儿童应优先接种疫苗：患严重慢性疾病或流感并发症风险较高的儿童，如哮喘和其他慢性呼吸道疾病、糖尿病、免疫抑制、严重心脏病或进行性神经系统疾病。由于没有为6月龄以下的婴儿批准流感疫苗，因此只能通过母亲孕期接种疫苗及对其照看人员、家庭成员进行疫苗接种，从而对6月龄以下婴儿提供保护。

建议将IIV3或IIV4流感灭活疫苗作为儿童流感疫苗接种的主要选择。孕妇可以在孕期的任何时候接种流感疫苗，以保护自己及通过胎盘抗体的传递来保护她们的婴儿。应鼓励产妇在出院前接种流感疫苗。母亲在母乳喂养期间母亲接种流感疫苗对母亲及其婴儿是安全的。

流感流行季节将至，而-nCoV病毒仍在全世界流行，迄今尚未研制出疫苗和针对性的治疗药物。流感可以通过接种疫苗进行预防，并且有针对性治疗及预防用药，接种流感疫苗可显著降低流感患病和发生严重并发症的风险，同时能够防止二者交叉感染，有助于缓解-nCoV感染防控压力。

问题25：儿童流感疫苗什么时候接种最好？接种流感疫苗后就不会得流感吗?

问题26：哪些情况下儿童可以用药物对流感进行预防?

答：每年接种疫苗是预防流感的最佳方法，抗病毒化学预防不应视为流感疫苗的替代品。抗病毒药物的化学预防可用于暴露前或暴露后预防，并可帮助控制某些人群中的疫情。暴露前是指在流感流行季节，以下儿童需要进行药物预防：(1)无法接种流感疫苗、疫苗短缺或疫苗效果不佳；(2)发生流感相关并发症的风险非常高；(3)社区发现流感病例，尚未接种流感疫苗者；(4)流感流行毒株与疫苗毒株不匹配，为已接种流感疫苗的高危儿童进行化学预防，作为补充。暴露后是指以下儿童需要药物预防：(1)未接种疫苗但是有家庭等暴露；(2)接种疫苗2周内接触流感患者。

问题27：哪些高危人群需要进行药物预防?

答：有发生流感相关并发症风险的高危儿童是暴露前后接受抗病毒药物化学预防最适应的人群。这类人群包括：(1)5岁以下儿童，尤其是年龄2岁的婴幼儿；(2)患有慢性肺部疾病，如支气管哮喘患儿等；(3)需要造血干细胞和实体器官移植患儿；(4)患有其他免疫缺陷病；(5)极度肥胖儿童等。如果这类儿童对流感疫苗禁忌，或无法接种疫苗或预期效果不佳，应在流感暴露前或暴露后48h内给予抗流感病毒药物化学预防，直至社区的流感活动显著下降为止。不建议3个月以下的婴儿进行化学预防。NAI奥司他韦已获准用于化学预防，可作为抗流感病毒化学预防的首选。巴洛沙韦文献报道也有预防作用。

问题28：家庭和学校如何进行药物预防?

问题29：流感流行期间，在托幼机构和学校如何做好防护措施?

答：托幼机构和学校是流感病毒季节性和大流行传播的重要场所，而且儿童可将病毒带入家庭传播给其他家庭成员。因此在这些场所做好防护措施有利于控制流感的播散。在流感流行期间需做好以下防护措施：(1)加强健康教育：利用多种形式进行流感防治知识的宣传教育，了解预防知识，提高防护意识；(2)保持室内环境空气清新，勤通风换气。搞好校园环境卫生，及时清运园内垃圾，保持室内外环境清洁；(3)养成良好的个人卫生习惯，如勤洗手等，流感流行季节在人群密集的地方戴口罩；(4)做好体温监测：学校和托幼机构每天要进行定时检测，发现医院的发热门诊；(5)学校和托幼机构要及时了解学生、教职员工发热人数，如果突然增多或发现接触传播后发热，应立即做好隔离防护措施并报告当地卫生部门。

问题30：儿童患流感期间，如何做好个人和家庭护理?

答：流感轻症应居家隔离，做好个人和家庭护理，减少疾病传播。(1)手卫生是减少人与人之间流感传播的最重要措施。接触呼吸道分泌物或受污染的表面后，应使用非药用肥皂洗手，也可使用水/酒精为基础的洗手液；(2)咳嗽时用干净的手绢或纸巾，或衣袖遮盖口鼻。使用纸巾清除呼吸道分泌物，并将其丢弃在废物处理箱中。接触呼吸道分泌物或污染的表面后及时清洁双手；(3)充分休息，多饮水，饮食应易于消化和富有营养。定时开窗通风，保持室内空气流通。定时清洁地面，保持地面干爽；(4)家庭成员尤其是老人和婴幼儿尽量避免与患者相互接触，保持一定的社交距离，戴口罩可以在一定程度上降低传播风险；(5)患者使用过的物品以及生活的房间环境，每日应用含氯消毒液进行消毒，擦手巾至少每日彻底清洗一次，患者产生的废物应视为临床传染性废物，需及时清理。

(秦强　卢根　冯录召　魏庄　谢正德　徐保平　曹玲　钱素云　郑跃杰　林荣军　刘钢　朱春梅　赵成松　赵宇红　钟武　杨永弘　申昆玲　执笔)

秦强和卢根对本文有同等贡献

参与本文讨论、制定的专家(按姓氏拼音排序):曹玲(首都儿医院)；冯录召(中国医学科学院北京协和医学院)；林荣军(医院)；刘钢(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；卢根(广州市妇女儿童医疗中心)；钱素云(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；秦强(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；申昆玲(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；魏庄(国家儿童医学中心，首都医科医院)；谢正德(国家儿童医学中心，首都医科医院，北京市儿科研究所，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中国医学科学院儿童危重感染诊治创新单元)；徐保平(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；杨永弘(国家儿童医学中心，首都医科医院，北京市儿科研究所，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；赵成松(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；赵宇红(国家儿童医学中心，首都医科医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；郑跃杰(医院)；钟武(国家应急防控药物工程技术研究中心，中国人民解放医院)；朱春梅(首都儿医院)

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