急性上呼吸道感染基层诊疗指南

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一、概述

（一）定义

上感是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，约占70%~80%，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹病毒等。细菌感染约占20%~30%，以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌[1]。

（二）分类

根据病因和病变范围的不同，有以下类型：

1．普通感冒：

俗称"伤风"，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。

起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7d可痊愈。

2．急性病毒性咽炎或喉炎：

（1）急性病毒性咽炎：

多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。

（2）急性病毒性喉炎：

多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、发声困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。

3．急性疱疹性咽峡炎：

多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。

4．细菌性咽炎及扁桃体炎：

病原体主要为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

（三）流行病学

全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时小规模流行。

二、病因学分析

（一）诱因或危险因素

各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等均可诱发。

（二）病因

主要由由病毒引起，20%~30%由细菌引起，细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后。

三、识别、诊断与转诊

（一）诊断步骤

根据患者受凉、疲劳等诱因，鼻咽部的卡他、炎症症状及相应体征，结合外周血常规检查结果等可作出本病的临床诊断。一般情况下无需进行病因诊断。需要注意急性喉炎、扁桃体炎所致的上气道梗阻情况，体格检查过程中需要注意判断患者是否具有呼吸频率增快以及吸气性三凹征等表现。

（二）诊断方法

1．临床表现[2]：

（1）危险因素：

受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素。

（2）病史：

急性起病，以上呼吸道卡他症状、咽干、咽痒为临床表现，可合并发热、头痛，咽炎患者可出现咽痒、咽痛。

（3）查体：

体检见鼻腔黏膜、咽部充血、水肿、有分泌物，颌下淋巴结肿大且触痛，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。肺部常无异常体征，如存在上气道梗阻，可闻及喉部的喘鸣音。

2．辅助检查：

（1）外周血常规：

病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象。

（2）X线胸片：

一般无需行X线检查，如需鉴别肺炎时可考虑。

（3）病原学检查：

一般情况下不做，如需鉴别流行性感冒时可考虑。主要包括病毒抗体检测、病毒分离、痰或分泌物培养+药敏等。

（三）诊断标准与诊断流程

根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合外周血常规可作出临床诊断，一般无需病因诊断。其具体流程[3]见图1。

注：1mmHg=0.kPa

图1急性上呼吸道感染诊治流程图

四、治疗

（一）治疗步骤

上感一般无需积极抗病毒治疗，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一般不用抗菌药物，如合并有细菌感染，可根据上感常见病原菌经验性选用抗菌药物。

（二）治疗方案与具体治疗方法

1．基层医疗机构急诊处置：

（1）对症治疗：

①一般治疗：发热、病情较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受凉。

②解热镇痛药：有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，可酌情使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。

③抗鼻塞抗过敏的复方制剂：有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，应用盐酸伪麻黄碱等可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒症状的药物均为复方非处方药（OTC）制剂，这类药物有头晕、嗜睡等不良反应，故宜在睡前服用，驾驶员和高空作业者避免使用。

④镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予氢溴酸右美沙芬、可待因等镇咳药。

（2）病因治疗：

①抗病毒药物治疗：一般无需积极抗病毒治疗。免疫缺陷患者可早期使用。广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。

②抗菌药物治疗[5]：单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。

2．医院救治：

严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎等出现呼吸困难的表现，存在窒息风险者：

（1）保持呼吸道通畅：

吸氧、雾化吸入，减轻黏膜水肿。

（2）控制感染：

及时静脉输入抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以2种以上抗生素。

（3）糖皮质激素：

应用抗菌药物同时给予糖皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松，1~2mg·kg-1·d-1，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次2~5mg；继之1mg·kg-1·d-1静脉滴注，用2~3d，至症状缓解。

（4）对症治疗：

缺氧者予以吸氧，烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用，痰多者可止咳去痰，必要时直接喉镜吸痰。

（5）气管切开：

经上述处理仍有严重缺氧征或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

3．中医辨证施治：

中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，常挟痰、挟滞、挟惊。中医总的治疗原则是疏风解表或辛温解表、辛凉解表、清暑解表，挟痰则肃肺化痰，挟滞则消食导滞，挟惊则清热定惊。

五、疾病健康管理

（一）避免诱发因素

避免受凉、过度疲劳，注意保暖；保持室内空气新鲜、阳光充足；在高发季节少去人群密集的公共场所；戒烟；防止交叉感染。

（二）增强免疫力

注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力及抗寒能力。

（三）识别并发症并及时就诊

药物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑浮肿、腰酸或关节疼痛者，及时就诊。