老年复发性T细胞淋巴瘤,下一步如何是

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血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）在临床上是一种侵袭性淋巴瘤，主要在老年人群中发病[1]。90%患者就诊时表现为晚期疾病状态（AnnArbor分期3～4期），且AITL患者预后较差，因此有效治疗AITL刻不容缓。

（此病例由上医院血液科朱骏医生提供，相关内容仅代表个人观点）

作者介绍

朱骏副主任医师

?高博医院，医疗总监，副主任医师

?年起医院任职，从事血液病的临床、教学和科研工作

?年6月至年7月赴医院血液科援建，任血液科主任

?年获中华医学科技二等奖，年教育部高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）二等奖，作为副主编参编论著《高原特色病例精选集》

?在国内外期刊以第一作者或通讯作者身份发表文论数篇

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病史回顾

患者男性，71岁。

主诉：确诊血管免疫母T细胞淋巴瘤8月余。

现病史：患者8月余前（.07）无明显诱因出现全身红色皮疹、瘙痒、脱屑，伴发热，最高达39℃。胸部CT提示：纵隔、双肺门、双侧腋窝及锁骨上窝、心膈角、胃小弯侧、腹腔干上方多发肿大淋巴结，建议PET-CT进一步检查。

完善PET-CT提示：

?全身多发肿大淋巴结（最大位于左侧颈部II区、大小约1.5cm×1.7cm，余短径约在0.3cm～1.6cm之间），代谢异常活跃（SUVmax约29.3）。脾脏稍增大，代谢异常活跃（SUVmax约11.4）。左侧第11/12后肋间软组织代谢活跃灶（SUVmax约3.1）。鼻咽扁桃体、双侧腭扁桃体、舌根部扁桃体稍肿大，代谢活跃（SUVmax约20.1）。综合以上多发病灶考虑淋巴瘤（结内外浸润）可能性大，建议腹股沟高代谢肿大淋巴结活检。

?降结肠下段、降乙结肠交界局灶性代谢活跃灶（SUVmax约8.1），建议肠镜进一步检查。肛管代谢活跃，考虑痔、炎性摄取可能性大。

?双侧基底节区散在腔隙性梗塞灶。老年性脑萎缩。

?双肺散在增殖灶。双侧胸膜稍增厚。

?肝S2/4囊肿。双侧睾丸鞘膜积液。

?左侧肩关节周围软组织局部代谢活跃，暂考虑炎症，建议随诊。项韧带钙化。双侧骶前关节局部融合。多个颈、胸、腰椎骨质增生。心腔、大血管内血液密度减低，考虑为贫血。主动脉及其分支硬化。

（上下滑动查看完整PET-CT结果）

医院予以「强的松」3天治疗（具体不详），皮疹消褪，发热症状好转。为求进一步治疗收住我科。

既往史：「2型糖尿病」病史15年，自服「吡格列酮、二甲双胍」，血糖控制尚可。.11.12查T-SPOT阳性，未规范治疗。20年前行「背部息肉切除术」，.08.13于医院行「左颈淋巴结穿刺术」。余无特殊。

查体：无明显阳性体征。

辅助检查：

.08.14骨髓+外周血涂片提示：

?有核细胞增生活跃偏低。

?粒细胞系统与有核红细胞比例为：7.55：1。

?粒细胞系统占75.50%；以成熟粒细胞为主，见颗粒增多增粗。

?有核红细胞占10.00%；比例减低，成熟红细胞部分见中心淡染区扩大。

?淋巴细胞系统占6.00%；染色形态基本正常。

?单核细胞系统占7.50%;染色形态基本正常。

?全片见3个颗粒型巨核细胞。血小板分散多见。

?寄生虫及肿瘤细胞未检出。

?细胞外铁+细胞内铁：26.0%。

?中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：。

血涂片：

?幼稚细胞及异常细胞未见；

?成熟红细胞部分可见中心淡染区扩大。

?血小板形态正常。

?未见寄生虫。

（上下滑动查看骨髓+外周血涂片结果）

.08.14流式提示：红色细胞群为异常细胞，占0.2%，表型包括:CD45+、CD10+、CD3+、CD4+、CD7+、CD5+、CD8-、KI67-、CD20-、CD19-、CD34-、CD15-、CD14-、CD-。

.08.13医院病理会诊提示：（左颈部）淋巴结血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CXCL13（NS），Bcl6（+）。基因突变（左颈部淋巴结）：RHOA基因、TET2基因。T细胞淋巴瘤TCRG基因重排（+），B细胞淋巴瘤IGH.IGL.ICK基因重排（-）。

入院诊断：

1.非霍奇金淋巴瘤血管免疫母T细胞淋巴瘤（IV期B组IPI评分4分）

2.2型糖尿病

诊疗经过：

入院后患者完善相关辅助检查，排除禁忌证。

于.8.18、.9.9行两周期CDOP方案化疗，环磷酰胺mg+多柔比星脂质体60mg+长春新碱2mg+地塞米松10mg，强的松90mg（8.19～8.22）维持3天。

.9.24复查PET-CT提示:

?血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤2程化疗后：纵隔（右上下气管旁、主动脉弓下）及双肺门淋巴结代谢略活跃，疑治疗后改变伴炎症;双侧咽后、双颈、双侧腋窝、腹腔、腹膜后、双髂血管旁及双侧腹股沟多发小淋巴结代谢略活跃（SUV约2.7，大者约0.8×0.9cm），疑治疗后改变。

?双上肺及左下肺背段炎症伴纤维增殖灶。

?前列腺多发钙化灶。

（上下滑动查看.9.24复查PET-CT结果）

.9.29及.10.22行第3、4周期CDOP方案化疗。

.11.6复查PET-CT提示：

?血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤4程化疗后：纵隔及双肺门淋巴结代谢略活跃（SUV约4.0，大者约1.2×1.4cm），疑治疗后改变伴炎症；双侧咽后、双颈、双侧腋窝、腹腔、腹膜后、双髂血管旁及双侧腹股沟多发小淋巴结部分代谢略活跃（SUV约1.8，大者约0.4×0.8cm），疑治疗后改变。

?双侧甲状腺代谢略活跃，考虑炎症。

?双肺段炎症伴纤维增殖灶。

?前列腺多发钙化灶。

（上下滑动查看.11.5复查PET-CT结果）

患者复查骨髓穿刺，提示增生稍减低骨髓象（NHL治疗史），粒系轻度核分叶障碍。

流式：MRD阴性。免疫组化结果:CD2（+），CD3（+），CD5（+），CD7（+），CD4（+），CD8（-），CD10（+），Bc1-6（+），PD-1（+），CXCL13（+），CD23（显示扩大松散的FDC网），CD21（显示扩大松散的FDC网），CD30（活化免疫母细胞+），ALK（-），CD20（-），Pax-5（-），Ki-67（50%+）。原位杂交结果:EBERs（散在+）。目前PR状态，ECOG评分0分，HCI评分1分。

（上下滑动查看.11.5复查骨髓穿刺结果）

.11.20给予阿扎胞苷+西达苯胺方案治疗，计划行造血干细胞移植方案，给予TBI（7Gy分3天）+VP-16（15mg/kg/d×2天）+ATG（2.5mg/kg/d×4天）预处理，FK-（0.02mg/kg，d-2起）+MTX（15mg，d+1,10mg,d+3，d+6）方案预防GVHD。预处理期间予以水化、碱化、护胃、止吐、盐酸伐昔洛韦片预防病毒感染，卡泊芬净抗侵袭性真菌感染。

.12.03及.12.04回输异基因造血干细胞（供者为其子，HLA配型6/12相合，DSA：弱阳性，血型：AB+供B+）。共输注有核细胞计数20.07×/kg，CD34+细胞数4.76×/kg。

患者.12.17（+13d）粒系植入，.12.18（+14d）巨核系植入。流式：MRD阴性；STR-T：供者细胞99.85%，为完全嵌合状态。

随访

+15d患者双侧前臂、手背、膝盖、双足可见散在的红色皮疹，考虑急性移植物抗宿主反应，加用甲泼尼龙抗GVHD治疗，患者皮疹逐渐消退。移植后患者血CMV、EB病毒阳性，有过尿频、尿急，尿BK病毒阳性，给予调整免疫抑制剂、更昔洛韦抗病毒，并间断输注丙球提高抵抗力，患者CMV转阴，血EB病毒、尿BK病毒拷贝数逐渐下降。

.02.15外生殖器疱疹，予伐昔洛韦抗病毒治疗后，患者肌酐升高，尿少，考虑药物副作用，停用抗病毒药物、调整抗排异药物等治疗后，复查肌酐恢复正常。

对于老年难治复发性T细胞淋巴瘤，如何选择合适的治疗方案？

专家解析

ALTL的常见症状及诊断？

ALTL最常见的症状/体征为全身淋巴结肿大，伴随B症状（发热、体质量减轻、盗汗），随后出现肝脾肿大。近70%患者有骨髓侵犯，50%患者有皮肤病变，其表现为红疹、结节性病变和荨麻疹。较少的症状和体征为关节痛或关节炎、胸腔积液、腹腔积液和胃肠道侵犯等。90%患者就诊时表现为晚期疾病状态（AnnArbor分期3～4期），且AITL患者预后较差。

ALTL一般如何治疗？

AITL的一线治疗目前尚无标准方案。多种联合化疗方案疗效差、持续缓解时间短、复发率高。靶向药物和免疫调节剂联合治疗AITL有一定疗效，但研究样本较少，仍需大量样本进行前瞻性比较研究。异基因造血干细胞移植被认为是治愈AITL的有效治疗措施，并且移植物抗白血病（GVL）效应可进一步改善预后[2]。

小结

年龄不应该成为异基因造血干细胞移植的障碍，对于难治性血液病，只要体能状态许可，高龄患者依然能够成功实施异基因造血干细胞移植。全身放疗（TBI）在消灭患者全身肿瘤细胞的同时，还能使机体产生免疫抑制，进而接受供者的移植物，使患者具有良好的耐受性，为老年淋巴瘤患者异基因造血干细胞的成功移植创造条件。

审批编号：MAT-CN--1.0-07/

内容策划：余慧娟

内容审核：马森

题图来源：图虫创意

参考文献

[1].FedericoM,RudigerT,BelleiM,NathwaniBN,LuminariS,CoiffierB,etal.ClinicopathologiccharacteristicsofangioimmunoblasticT-celllymphoma:analysisoftheinternationalperipheralT-celllymphomaproject.JClinOncol;31(2):-.

[2].付丽.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤治疗研究进展.白血病·淋巴瘤;19:10.

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