第5节B细胞淋巴瘤各论之一弥漫大B

上回我们说了从报告中间要体现出的那三种情况，还有一种情况我们也要在报告中体现出来就是弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型，在病理学上把它分出来的亚型，现在我们都知道弥漫大B细胞淋巴瘤实际上是一个大杂烩，不只一个淋巴瘤，至少现在是分成两个淋巴瘤，因为这两个淋巴瘤根据最近几年的研究，不同起源的弥漫大B细胞淋巴瘤预后是不一样的，用五年生存率来衡量的话，如果细胞是从生发中心起源的，它的五年生存率可以达到74％，而从生发中心外边的活化的B细胞起源的弥漫大B细胞淋巴瘤，它的五年生存率只有36％，差了1倍，所以我们应该把它区分开来。因为这在临床治疗中间、选择方案时有意义，对它的预后有意义。那怎么区分来呢？

从生发中心来的就具有生发中心的特征了。从生发中心来的有这么几个情况：凡是CD10阳性就肯定是一个生发中心起源的，就是生发中心来源的弥漫大B细胞淋巴瘤了，这是第一点。第二点，CD10阴性的时候，如果MUM-1也阴性，只有Bcl-6阳性，这个时候也是生发中心来的。就是说CD10阳性的，是生发中心来的，另外还有一种情况Bcl-6阳性，而CD10和MUM-1是阴性的，是生发中心来的。

其它剩下的全部都是生发中心外来的，不管它这三种都是阴性，还是Bcl-6阳性、阴性，MUM-1阳性、阴性，它都是生发中心外边来的。分成这三种情况。

我们现在遇到的弥漫大B细胞淋巴瘤，我们都要做这三个免疫表型，把它区分开来，告诉临床医生这是一个从生发中心来的还是从生发中心外边来的。为什么呢？因为临床治疗有关。有一种生物疗法，是采用一个抗体叫做美罗华这么一个药物，专门针对CD20阳性的B细胞的，副作用比较小了，它不针对人体其它的细胞。其它化疗的药物就不是这样了，只要长得快的细胞都被杀死，不管是T细胞、B细胞，还是胃的细胞、还是头发毛根的细胞统统杀死。而美罗华只杀CD20阳性的细胞，它的针对性相对更强一些，它把这些CD20＋细胞杀了以后，CD20＋细胞还会长出来，可以很快得到恢复。因为，我们都知道B细胞有幼稚的细胞，它不表达CD20，美罗华杀不到它，它以后还会长出来，所以这个药物副作用比较小。美罗华跟CHOP方案配合起来，现在是国际上公认的治疗弥漫大B细胞淋巴瘤的第一线药物，在我们国家是首选的药物。当然你要有一定的经济基础，美罗华一针是两万五，至少要打四针，十万块钱就出去了。那么为什么分出弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型有帮助呢？如果是普通的弥漫大B细胞淋巴瘤，活化的、从生发中心外来的这个亚型，如果用了美罗华加上CHOP方案，它的五年生存率就会从36％提高到76％；而从生发中心来的弥漫大B细胞淋巴瘤用同样的方案它只能从74％提高到76％。可见用上了美罗华两个的预后都一样。如果不用美罗华，只用CHOP方案，它的预后就是图上显示出来的,一个是36％，一个是74％，用了美罗华以后，它两个就没有什么差别了。那么这有什么意义呢？目前在我们国内经济还不太富裕的情况下，真正能用上美罗华的人还不是特别多，虽然我们国家有个传统愿意倾家荡产、卖房子都可以干的，毕竟还是有好多即使你卖了房子，可能都治疗不起的。那么分出亚型来就有意义了。如果是生发中心外的，那么CHOP方案加上美罗华，就有明显改善的意义，至少可以提高它生存率1倍了，如果你发现它是从生发中心来的，我不用美罗华，只用CHOP方案我可以达到74％，我用了只能达到76％，这个没有什么太多意义了，我不用花这十万块钱去提高2％的生存率，这是对临床有意义的。所以我们在分类中和报告中要分出来。如果我们不在报告中分出来，临床医生也要让我们分。我们也遇到来会诊的病例，已经诊断了弥漫大B细胞淋巴瘤，临床医生在治疗前还是让医院帮分一下，分完以后再治疗。这是它的一个分型的情况。

另外。弥漫大B细胞淋巴瘤挺有意思的一点是它的预后有时与它的部位有关系。预后比较好的弥漫大B细胞淋巴瘤，包括发生在宫颈的、咽环、牙龈、消化道、小腿皮肤发生的弥漫大B细胞淋巴瘤。象发生在脑子、在睾丸和乳腺的弥漫大B细胞淋巴瘤预后较差。这非常有意思。这同样的都是弥漫大B细胞淋巴瘤，它根据部位不一样，它的预后就不一样。更让人感到奇怪的是小腿皮肤比较好，大腿皮肤都不行，其它部位皮肤发生的弥漫大B细胞淋巴瘤都不行，就小腿皮肤发生的弥漫大B细胞淋巴瘤它的预后就比较好，这是非常有意思的。这可能是以细胞的不同分化有关系，我估计，准确的还弄不清楚，当然，有些部分与它的两个亚型有关，到底是生发中心来的还是生发中心外的。最近我看到有一些报道，说脑子来的弥漫大B细胞淋巴瘤，多数都是发生在生发中心外的活化的B细胞来源的，所以它的预后比较差了。随着我们慢慢的认识，虽然现在我们观察到这些现象，不同部位、不同的预后，但我们以后可能会弄清楚到底是什么原因造成的不同部位有着不同的预后。这是非常有意思的，因为有些时候你做出诊断以后，病人是要问你，你也可以向病人去解释，你这是发生在消化道的、是牙龈的，可以不用特别担心，因为相对来说比其它弥漫大B细胞淋巴瘤预后可能更好一些，可以给病人一个安慰，报告中间提到这些东西对病人也有一些帮助。

刚才我们说了这么多特殊的情况，我们为什么要说这些特殊的情况呢？因为你如果按照典型的来说的话，这个弥漫大B细胞淋巴瘤诊断很容易的，我们要发一个报告，实际上很容易发出这个报告弥漫大B细胞淋巴瘤。但是这些特殊东西是对临床有价值的，对预后、对治疗有价值的。所以在今年世界卫生组织分类中，特别是临床的专家又凑到一起弄了一些弥漫大B细胞淋巴瘤的更细的分类，报了弥漫大B细胞淋巴瘤要进一步往下报，如根据它的临床亚型要报出它的三个临床亚型，要根据他做过器官移植、没有移植，你要报出来，有没有做过氨甲蝶啉，有没有HIV的感染，有没有EB病毒感染。还有它的亚型，如到底是生发中心来的还是生发中心外来的，他们列出了一些清单，作为一种规范，在一些杂志上发表了。我们与他们的认识是不谋而合了，我们通过对弥漫大B淋巴瘤特殊情况的认识以及与临床关系的认识，实际上跟WHO的方面是一致的。我们应该注意这些特殊的东西，因为与临床预后、与临床治疗有关，我们应该在报告中体现出来，这是一些弥漫大B的情况。我们通过了解弥漫大B细胞淋巴瘤，我们的思路以后可以用到其它一些淋巴瘤方面，即除了认识典型的以外，还要去认识一些特殊的东西，能够帮助大家深入下去，把这个疾病认识的更深刻一些。

好，下面我们再来看两个例子。

这是一个老年男性，04年的时候他的牙龈长了一个肿瘤，就是左边这个图，你可以看看，在牙龈后边长了一个肿物，他自己没有感觉到特殊不适，长了就觉得碍事就来看，取了一点活检，我们诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。他化疗了一次，就我这里来了，来找我，他说你看看（化疗以前他找过我，一个疗程以后他又来找我），我又给他照了张像，肿块没了，就一个疗程下来以后它就没了，或者说是很明显缩小了，他自己感觉不是淋巴瘤，他就认为是不是我们给他诊断错了，但是很客气了，跟我们商量，他主要是不想再进行化疗了，他到不是怪我们诊断错了，他自己认为感觉不像我们说的这么严重，他就是想出院，他60多岁了，他说以前的生活都是老伴照顾，现在老伴刚去世了，很不习惯什么东西都要他自己来弄，不想在这里治了，治着也没有什么反应，想出去了。我说你这不行，我们看着这是一个弥漫大B细胞淋巴瘤，这是个恶性的东西了，弥漫大B细胞淋巴瘤按照国际的标准至少要治六个疗程，你如果不治疗六个疗程的话，就容易复发。全疗程，复发的概率就低一些。后来他回去了，我也不知道了，他走了。过了两年多了，到了06年十二月份了，有一个中年妇女到我科里来找到我，她说：你认不认识XXX，我想这个名字还有点熟悉，我说怎么啦？我想起来这个人了，我说现在情况怎么样？她说前段时间他感觉肚子有点不舒服，后来一做B超，肾周围有好多肿物了，大大小小的肿物，做了穿刺，她把片子给我一看，跟以前的弥漫大B细胞淋巴瘤一样。后来一问才知道，她说：在这他化疗了、坚持了三个疗程，就不化疗了，坚持认为自己不是淋巴瘤，什么都是好好的，没有什么不舒服，一个疗程就下去，怎么会是肿瘤呢！不治疗就回去了，回去了以后，两年多复发了，本来这个部位的淋巴瘤应该是预后很好的，但是他没有坚持化疗下去，复发了。绝大多数弥漫大B细胞淋巴瘤复发往往都是在第一年以内，90％的弥漫大B细胞淋巴瘤复发都是在第一年以内复发，但是这个治疗了三个疗程，他还是坚持了2年多，所以说这是一个预后很好的，如只要是他坚持完了的话是可能治愈的淋巴瘤。

我们再看看下面一个。

这是一个女性，41岁，03年的时候回盲部发现了一个肿物，我们检查就是左边这个图，累及的面积已经很大了，整个肠壁的全周和全层都累及到了，从这个大小上来看的话，应该是个很大的肿块了，越大预后越差，越容易转移或者累及到其他地方去，越容易跑掉，那么形态学就是右边这个——很多大细胞，诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，把它切除以后，当时发现有一个淋巴结被累及了，但是她坚持了六个疗程的化疗，并且做个自体干细胞移植，现在好好的，正常工作。所以有些部位的淋巴瘤预后很好。有的人说肠道的淋巴瘤可能发现往往比较早，有了瘤子以后它就把肠道堵住了，有症状了，所以它往往还没有发展到很严重的程度，往往是在1期、2期，往往没有发展到3期、4期，那么治疗效果就比较好，也可能是个原因，也可能有其他原因我们还不清楚，但从临床上观察到大多数发生在刚才我们说的这些部位，预后是比较好的。好，这个就是我们介绍的弥漫大B细胞淋巴瘤。

希望大家能够从淋巴瘤里能够悟出一些怎么能把淋巴瘤更深入的认识下去道理，而不光是停留在形态学或者是免疫表型的诊断上，我们能够更多的跟临床联系起来，我们的诊断才会更有意义。

周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。

工作经历：

年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。

-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。

-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。

年至今在首都医科医院病理科工作。

任职情况：

首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师

中国病理学工作者委员会副主任委员

中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任

中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员

中华医学会北京分会病理专业委员会委员

最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。

（转自病理人家）