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献血百科献血者健康咨询的主要内容

献血者健康状况征询表

（一）您有否下列不可献血的情况（若有请在□内打√）

□1.呼吸系统疾病患者，如包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿、以及肺功能不全等。

□2.循环系统疾病患者，如各种心脏病、高血压病、低血压、四肢动脉粥样硬化、血栓性静脉炎等。

□3.消化系统疾病患者，如慢性胃肠炎、活动期的或经治疗反复发作的胃及十二指肠溃疡、慢性胰腺炎、非特异性溃疡性结肠炎等。

□4.泌尿系统疾病患者，如急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、慢性泌尿道感染以及急慢性肾功能不全等。

□5.血液系统疾病患者，如贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血治愈者除外）、真性红细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病、淋巴瘤及各种出、凝血性疾病。

□6.内分泌系统疾病及代谢障碍疾病患者，如脑垂体及肾上腺疾病、甲状腺功能性疾病、糖尿病、肢端肥大症、尿崩症等。

□7.免疫系统疾病患者，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、大动脉炎等。

□8.慢性皮肤病患者，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如黄癣、广泛性湿疹及全身性牛皮癣等。

□9.过敏性疾病及反复发作过敏患者，如经常性荨麻疹等、支气管哮喘、药物过敏等。单纯性荨麻疹不在急性发作期间可献血。

□10.神经系统疾病患者，如脑血管病、脑炎、脑外伤后遗症、癫痫等，以及有惊厥病史或反复晕厥发作者。

□11.精神疾病患者，如抑郁症、躁狂症、精神分裂症、癔病等。

□12.克-雅（Creutzfeldt-Jakob）病患者及有家族病史者，或接受可能是来源于克-雅病原体感染的组织或组织衍生物（如硬脑膜、角膜、人垂体生长激素等）治疗者。

□13.各种恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤患者。

□14.传染性疾病患者，如病毒性肝炎患者及感染者。获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）患者及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者。麻风病及性传播疾病患者及感染者，如梅毒患者、梅毒螺旋体感染者、淋病、尖锐湿疣等。

□15.各种结核病患者，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核等。

□16.寄生虫及地方病患者，如血吸虫病、丝虫病、钩虫病、肺吸虫病、囊虫病、肝吸虫病、黑热病及克山病和大骨节病等。

□17.某些职业病患者，如放射性疾病、尘肺、矽肺及有害气体、有毒物质所致的急、慢性中毒等。

□18.某些药物使用者，如长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、镇静催眠、精神类药物治疗的患者；既往或现有药物依赖、酒精依赖或药物滥用者，包括吸食、服食或经静脉、肌肉、皮下注射等途径使用类固醇、激素、镇静催眠或麻醉类药物者等。

□19.易感染经血传播疾病的高危人群，如有吸毒史、男男性行为和多个性伴侣者等。

□20.异体组织器官移植物受者：曾接受过异体移植物移植的患者，包括接受组织、器官移植，如脏器、皮肤、角膜、骨髓、骨骼、硬脑膜移植等。

□21.接受过胃、肾、脾、肺等重要内脏器官切除者。

□22.曾使受血者发生过与输血相关的传染病的献血者。

□23.医护人员认为不适宜献血的其它疾病患者。

（二）您有否下列暂时不能献血的情况（若有请在□内打√）

□1.口腔护理（包括洗牙等）后未满三天；拔牙或其他小手术后未满半个月；阑尾切除术、疝修补术及扁桃体手术痊愈后未满三个月；较大手术痊愈后未满半年者。

□2.良性肿瘤：妇科良性肿瘤、体表良性肿瘤手术治疗后未满一年者。

□3.妇女月经期及前后三天，妊娠期及流产后未满六个月，分娩及哺乳期未满一年者。

□4.活动性或进展性眼科疾病病愈未满一周者，眼科手术愈后未满三个月者。

□5.上呼吸道感染病愈未满一周者，肺炎病愈未满三个月者。急性胃肠炎病愈未满一周者。急性风湿热：病愈后未满二年。

□6.急性泌尿道感染病愈未满一个月者，急性肾盂肾炎病愈未满三个月者，泌尿系统结石发作期。

□7.伤口愈合或感染痊愈未满一周者，皮肤局限性炎症愈合后未满一周者，皮肤广泛性炎症愈合后未满二周者。

□8.被血液或组织液污染的器材致伤或污染伤口以及施行纹身术后未满一年者。

□9.与传染病患者有密切接触史者，自接触之日起至该病最长潜伏期。甲型肝炎病愈后未满一年者，痢疾病愈未满半年者，伤寒病愈未满一年者，布氏杆菌病病愈未满二年者。一年内前往疟疾流行病区者或疟疾病愈未满三年者，弓形体病临床恢复后未满六个月，Q热完全治愈未满二年。

□10.口服抑制或损害血小板功能的药物（如含阿司匹林或阿司匹林类药物）停药后不满五天者，不能献单采血小板及制备血小板的成分用全血。

□11.一年内输注全血及血液成分者。寄生虫病：蛔虫病、蛲虫病感染未完全康复者。

□12.性行为：曾与易感经血传播疾病高危风险者发生性行为未满一年者。

□13.旅行史：曾有国务院卫生行政部门确定的检疫传染病疫区或监测传染病疫区旅行史，入境时间未满疾病最长潜伏期者。

（三）您有否下列接种疫苗而暂不能献血的情况（若有请在□内打√）

□1.24小时内曾注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、伤寒、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等），且有病症或不良反应出现。

□2.两周内接种过减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等活疫苗。

□3.四周内接种过减毒活疫苗，如伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗、水痘疫苗；四周内接受过抗毒素及免疫血清（破伤风抗毒素、抗狂犬病血清等）注射。

□4.近一年内曾被动物咬伤且注射狂犬病疫苗；近一年内注射过乙肝免疫球蛋白。