2016年临床医师实践技能病史采集辅导

年临床执业医师实践技能病史采集辅导

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水肿伴随症状

　　1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。

　　2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。

　　3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。

　　4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。

　　5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征(女性患者注意问及)。

　　便秘

　　(一)现病史

　　1.起病及病程。

　　2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。

　　3.伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部肿块，便血，贫血等。

　　4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。

　　5.一般情况。

　　(二)其他病史

　　1.既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。

　　2.个人史。

　　3.月经婚育史。

　　4.家族史。

　　淋巴结肿大病史

　　1)年龄和性别：儿童淋巴结肿大要考虑急性淋巴细胞性白血病，以及一些病毒、细菌感染。中年人和老年人无痛性淋巴结肿大要考虑淋巴瘤。老年人淋巴结肿大要考虑恶性肿瘤。

　　2)针对淋巴结肿大的问诊：

　　①起病急缓急性淋巴结肿大常提示为急性感染，如扁桃体炎、咽炎引起颌下淋巴结肿大，腿部感染引起腹股沟淋巴结肿大等;淋巴结肿大病程较长者，提示存在慢性感染，如结核、梅毒、艾滋病;局部淋巴结呈慢性进行性肿大，应考虑淋巴瘤或癌肿转移。

　　②淋巴结肿大的部位局部肿大常见于：非特异性淋巴结炎如扁桃体炎、牙龈炎;淋巴结结核常位于颈部;恶性肿瘤常有相应的淋巴结转移。全身性淋巴结肿大常见于：组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等。

　　③淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大有疼痛，增长特别迅速的淋巴结可伴有胀痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。

　　3)伴随症状：

　　①伴有局部感染：此时局部淋巴结肿大多由于感染引起;

　　②伴肿瘤：如胃癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌转移到右侧的锁骨上淋巴结等;

　　③伴低热、盗汗：考虑结核引起的淋巴结肿大;

　　④伴全身多脏器损害：考虑自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。

　　4)诊疗经过

　　5)患者发病以来的一般情况

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