论著肠道非霍奇金淋巴瘤34例临床分析

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段明，李毅，朱维铭.肠道非霍奇金淋巴瘤34例临床分析[J].中国实用外科杂志,,39(3):-,.

肠道非霍奇金淋巴瘤34例临床分析

段明，李毅，朱维铭

中国实用外科杂志,,39(3):-,

目的总结肠道非霍奇金淋巴瘤病人的临床特点。方法回顾医院年1月至年6月收治的肠道非霍奇金淋巴瘤病人的人口学、临床表现、内镜及影像学资料，统计学方法采用曼-尼秩和检验和卡方检验。结果共34例肠道非霍奇金淋巴瘤，其中B细胞淋巴瘤21例，T/NK细胞淋巴瘤13例。共15例病人（13例为T/NK细胞淋巴瘤）出现反复而顽固的临床症状，依次为发热、消化道出血、肠穿孔。结论病人如出现反复而顽固的临床表现（如高热、消化道出血或穿孔等），保守治疗无法缓解时，应警惕恶性疾病的可能性，并积极想方设法明确诊断。

基金项目：国家自然科学基金（No.）

作者单位：医院普通外科，江苏南京

通信作者：朱维铭，E-mail：juwiming

肠道淋巴瘤发病率低，其中结肠淋巴瘤发病率低于结直肠癌，小肠淋巴瘤发病率高于小肠癌，但近年来临床病例有增多趋势［1-4］。肠道淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，其恶性程度高，预后不佳［5-7］。按细胞来源不同，肠道淋巴瘤分为B细胞淋巴瘤、T/NK细胞淋巴瘤及组织细胞淋巴瘤。肠道淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，可有腹痛、消化道出血、肠梗阻等症状。在缺乏病理学检查证据的情况下，确诊淋巴瘤较为困难［8-10］。本研究回顾医院接诊的肠道淋巴瘤病人的临床资料，旨在总结归纳肠道淋巴瘤病人的临床特点，为淋巴瘤的诊断提供一定线索。

1.1一般资料选取年1月至年6月医院收治的肠道淋巴瘤病人，淋巴瘤的诊断依据病理学检查结果。部分病人在炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）基础上继发淋巴瘤，IBD的诊断根据中华医学会消化病学分会IBD学组年发表的《炎症性肠病诊断与治疗共识意见》［11］。根据病人住院病历，总结病人的人口学资料、临床表现、手术指征、肿瘤部位等资料。

1.2纳入标准临床高度怀疑并最终经过病理学检查确诊为淋巴瘤；具有完整病例资料。

1.3统计学处理应用SPSS23.0统计软件，计量资料以M（P25，P75）表示，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用非参数秩和检验或卡方检验（如n＜5，采用Fisher确切概率检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1一般资料分析纳入分析的肠道淋巴瘤病人共34例。其中30例病人为原发性淋巴瘤，发病至确诊时间为3（2，9）个月，病人先出现消化道相关症状，如腹痛腹胀，消化道出血等，最终通过手术或内镜获得病理标本而确诊。其余4例病人病程初期符合IBD诊断标准［11］。1例溃疡性结肠炎病人发病后2年行全结直肠切除，回肠储袋肛管吻合术，术后未服用药物，2年后诊断为淋巴瘤；1例克罗恩病病人发病1年后行手术治疗（肠切除及肠造口术），术后不规律口服美沙拉嗪（3g/d），2年后诊断为淋巴瘤；1例克罗恩病病人发病后16个月接受右半结肠切除术，术后口服硫唑嘌呤（mg/d）4个月后自行停药，32个月后诊断为淋巴瘤；另1例克罗恩病病人发病后24个月接受部分小肠切除术，术后口服硫唑嘌呤（mg/d）半年，症状控制不佳，换用雷公藤及沙利度胺，共口服该药物2年。此4例病人均为T细胞淋巴瘤。

34例病人中，23例行内镜检查，19例病人行活体组织检查，但仅4例活体组织病理学检查确诊为淋巴瘤（检出率21.1%），2例活体组织病理学检查报告可疑淋巴瘤，13例病人活体组织病理学检查报告为炎症（误诊率68.4%）。B细胞淋巴瘤表现为溃疡5例，肠腔占位性病变6例，黏膜充血水肿5例，T/NK细胞淋巴瘤表现为溃疡6例，肠腔占位性病变1例。其余11例病人未行内镜检查，通过手术取得病理学标本确诊为淋巴瘤。其中，仅1例病人病理学检查报告为合并EB病毒感染。

34例病人腹部CT均可见不同程度肠壁均匀增厚，18例病人（13例为B细胞淋巴瘤）伴有肠腔狭窄，9例病人（7例为B细胞淋巴瘤）伴有明显的近端肠管扩张。

2.2T/NK细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤比较34例淋巴瘤病人中，B细胞来源淋巴瘤21例，包括弥漫大B细胞淋巴瘤18例，MALT淋巴瘤1例，圆细胞淋巴瘤1例，套细胞淋巴瘤1例；T/NK细胞来源淋巴瘤13例，包括NK/T细胞淋巴瘤8例，T细胞淋巴瘤4例，间变大细胞淋巴瘤1例。

15例病人出现反复而顽固的临床症状，以T细胞淋巴瘤居多（13例），包括反复消化道出血伴发热（T细胞淋巴瘤7例及B细胞淋巴瘤1例）、多次肠穿孔伴发热（T细胞淋巴瘤2例）及反复发热（T细胞淋巴瘤4例及B细胞淋巴瘤1例），差异具有显著统计学意义（表1），相关图片见图1。

2.3发热及其原因探索共15例病人病程中出现了反复的发热，最高体温为38.4~39.7℃。其中12例病人最高体温＞39.0℃，热型均为波状热。另3例为不规则热。

该15例病人在发热时均进行了血培养、腹部CT及血生化检查，结果仅1例血培养结果阳性，腹部CT检查提示2例存在腹腔感染，但通过外科手段解决腹腔感染后，病人发热无缓解。其余病人血培养结果均为阴性，且腹部CT检查未见明显腹腔感染。发热时病人的血白细胞计数大多正常，血中性粒细胞百分比、C反应蛋白及降钙素原并未显著升高。

肠道淋巴瘤为临床少见疾病，其临床表现缺乏特异性，容易误诊。本研究发现，顽固的临床症状，如反复消化道出血、肠穿孔或发热（排除感染）可作为T/NK细胞淋巴瘤诊断的提示线索。

肠道淋巴瘤的临床表现及并发症与IBD类似，且由于肠道淋巴瘤的病变部位在黏膜下，内镜活体组织检查难以获得充分的病理学标本，这使肠道淋巴瘤和其他疾病难以鉴别，因此，多数肠道淋巴瘤病人往往需要外科手术来确诊。陈海珠等［12］报道的53例肠道淋巴瘤病人，仅11例经内镜检查确诊，冯珍等［13］也报告了类似结果。但也有研究报道内镜确诊率较高（达61%）［14］，这可能和病人的选择偏倚及内镜医生的技术经验有关。一般认为，尽管内镜活体组织检查因难以明确诊断，但在手术之前，内镜联合活体组织检查仍是确诊淋巴瘤的重要手段，且强烈推荐“多次、多点、多灶”的取检方法以提高内镜检出率［15］。当内镜无法明确诊断且疑似淋巴瘤的病人，手术探查是明确诊断的重要方法。本研究中，除了4例病人经内镜活体组织检查确诊，其余30例均通过手术获得病理学标本而确诊。

研究显示，IBD可继发淋巴瘤，以B细胞淋巴瘤多见（弥漫大B细胞淋巴瘤为主），其次为霍奇金淋巴瘤［16］。本研究中，共4例病人考虑为继发性淋巴瘤，且病理学类型均为NK/T细胞淋巴瘤。这与既往研究不符，可能和例数较少和选择偏移有关［19］。该4例病人在病程中均出现了顽固的临床症状，如消化道出血、肠穿孔，且均出现反复高热。这提示，如果遇到反复发作、症状顽固难以控制的病人，临床医生需要考虑到疾病恶变的可能，而不能简单的认为其是疾病复发。IBD继发淋巴瘤主要有两方面原因，即药物诱发和慢性炎症刺激［16-19］。本文中4例IBD病人继发淋巴瘤，其中2例未曾服用任何免疫抑制剂，1例短期（4个月）服用硫唑嘌呤。这提示IBD的慢性炎症和淋巴瘤的发生相关，在使用药物控制IBD炎症的同时，又需要兼顾治疗方案带来的恶变风险。

发热是肠道淋巴瘤和IBD病人共同的临床表现。IBD病人发热的原因主要有疾病活动和并发感染。通过血液检查和影像学检查甚至手术探查，是否存在疾病活动和腹腔感染容易辨别。然而，肠道淋巴瘤引起的发热可能与肿瘤细胞产生的内生致热源（如白介素及肿瘤坏死因子等）有关，这与IBD存在本质不同，治疗手段也不一。因此，当IBD病人的辅助检查结果不提示感染或疾病活动时，病人仍反复存在发热（尤其为高热时），医生须高度警惕肠道淋巴瘤的可能，如临床症状无法控制，可切除病变肠管以明确诊断。和本研究类似，陈白莉等［10］总结了18例T细胞淋巴瘤病人发现，发热在T细胞淋巴瘤中极其常见（13/18），并且其发生率显著高于同期的克罗恩病病人，但文章并未记录发热时血培养的结果。本组13例T/NK细胞淋巴瘤病人均出现反复发热，且以高热为主，除1例病人因长时间使用大剂量抗生素后，血培养结果出现鲍曼复合不动杆菌外，其余病人均通过腹部CT、血常规、生化及血培养多维度排除了感染性发热。此外，临床医生往往会遇到感染性发热和肿瘤性发热共存的情况，此时应当积极处理感染灶。在通过“感染引流加敏感抗生素”治疗策略后，病人的发热症状仍难以控制，则须警惕淋巴瘤。本研究中，有2例反复发热的病人，同时存在腹腔感染。笔者通过手术或穿刺的方法控制感染后，病人发热仍不缓解，且血培养结果为阴性，最终通过手术切除病理标本证实为淋巴瘤。可见发热确实是肠道淋巴瘤临床常见的非特异性症状，可为诊断提供一定线索［5-8］。除发热外，T/NK细胞淋巴瘤还容易出现肠穿孔或消化道出血。本组病人中，7例病人出现反复消化道出血，2例病人出现多次肠穿孔，这和既往文献报道类似［10］。

肠道淋巴瘤（尤其T/NK细胞淋巴瘤）的预后不佳，如果不能及早确诊并给予针对性治疗，无疑使预后“雪上加霜”。本研究分析肠道非霍奇金淋巴瘤病人的临床特点，发现在尚无病理学检查结果证实时，顽固的消化道出血、肠穿孔以及反复的发热（排除疾病活动和感染）应引起临床医生高度的重视，同时应想方设法取得病理学检查资料，这对于疾病的诊断及后续治疗至关重要。

（参考文献略）

（-12-18收稿-01-10修回）

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