年HPV疫苗接种ACOG专家委员

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王继东，袁冰，等

山东省妇幼保健院妇科肿瘤综合诊治中心

摘要

人类乳头瘤病毒（HPV）可以在女性和男性中引起显著的发病率和死亡率，而HPV疫苗显著降低女性和男性的肛门—生殖器癌和生殖器疣的发病率。HPV疫苗是最有效的预防性疫苗之一，数据表明，如果给没有接触过疫苗所覆盖的特定类型HPV的妇女注射，其疗效将超过99%。妇产科医生和其他卫生保健专业人员应建议符合条件的患者接种HPV疫苗，并强调HPV疫苗的益处和安全性。此外，在可行的情况下，鼓励妇产科医生储存和管理HPV疫苗。理想情况下，HPV疫苗应该在青春期早期进行，因为在开始性生活之前没有接触HPV。未接种疫苗的26岁及以下妇女应接种HPV疫苗，而不论其是否有性生活、是否HPV感染或性取向如何。HPV疫苗目前在美国批准用于45岁以下的女性和男性。对于27-45岁，既往未接种过疫苗的妇女，妇产科医生和其他卫生保健专业人员在接种HPV疫苗前需综合评估患者可能感染新的HPV型别风险大小以及HPV疫苗接种是否有益。

建议和结论

?作为青少年免疫计划的一部分，建议在11-12岁目标年龄（但可从9岁起）为女童和男童进行常规HPV疫苗接种。

?强烈建议符合条件的患者接种HPV疫苗，并强调HPV疫苗的益处和安全性。

?对于13-26岁年龄段的少女和年轻女性，如果未在11-12岁目标年龄阶段接种HPV疫苗，无论是否有性生活、是否曾有HPV感染，以及性取向如何，都应对她们进行评估并予以HPV疫苗接种。

?妇产科医生和其他保健专业人员应教育孩子父母在为子女接种疫苗方面作出决策。

?27-45岁年龄段以前未接种过HPV疫苗的妇女，在接种HPV疫苗前可采用共享的临床决策，评估患者获得新的HPV型别感染的风险并考虑接种HPV疫苗是否获益。

?不建议已经接种四价HPV疫苗后重新接种九价疫苗。

?鼓励妇产科医生在条件允许时储存和管理HPV疫苗。

?建议26岁以下女性接种HPV疫苗，即使接种前HPVDNA检测阳性。

?不建议在接种疫苗前进行HPVDNA检测。

?妊娠期间不建议接种HPV疫苗；在接种前不必常规进行妊娠试验。

?既往未接种过HPV疫苗的26岁及以下哺乳期妇女，可以接种HPV疫苗。

?对于有性虐待或性攻击史的儿童，应尽早接种HPV疫苗，从9岁开始。

背景资料

人乳头瘤病毒（HPV）感染与肛门-生殖器癌（包括宫颈、阴道、外阴、阴茎和肛门）和口咽癌（舌后、扁桃体）密切相关。HPV感染也可以导致生殖器疣。在多个HPV基因型中，13个基因型已被证明会导致宫颈癌（1）。尽管宫颈癌筛查在美国取得了成功，但每年有多名妇女被诊断出宫颈癌，近人死于这种疾病（2）。大多数宫颈癌病例发生在筛查不足的妇女身上。约90%的生殖器疣是由HPV基因型6和11引起的（3）。在美国，男性的HPV相关癌症正在增加，女性HPV相关的肛门癌和外阴癌也在增加。尽管接种HPV疫苗的益处显而易见，但推荐接种的年龄组中只有54%的女性和49%的男性接受了所有推荐剂量的HPV疫苗。与许多其他国家相比，美国的HPV疫苗接种率低得令人无法接受（5）。根据疾病控制和预防中心（CDC）统计数据，如果HPV疫苗在目标年龄接种率达到80%，据估计在12岁以下的人群中，可以额外再减少53,例宫颈癌患者。此外，每年HPV疫苗接种率没有增加，就会有4,名妇女患宫颈癌。

HPV疫苗

美国食品和药物管理局（FDA）已经批准了三种预防HPV感染的疫苗。这些疫苗分别覆盖2、4或9种HPV血清型。二价和四价疫苗被批准用于9-26岁的男女，九价疫苗适用年龄为9-45岁（男女）。目前，九价疫苗是美国唯一可用的HPV疫苗（7）。免疫实践咨询委员会和ACOG建议在11-12岁的目标年龄（但可从9岁起）为女孩和男孩进行常规HPV疫苗接种，作为青少年免疫计划的一部分，以降低HPV感染相关的肛门-生殖器癌和生殖器疣的发病率（8）。虽然妇产科医生不太可能照顾到所有HPV疫苗接种的目标人群，但他们可以为13岁及13岁以上的女孩和妇女提供并补发疫苗接种，并与目标年龄儿童的父母讨论HPV疫苗接种问题。如果少女和年轻妇女在11-12岁的目标年龄未接种HPV疫苗，则妇产科医生应在补种年龄段(13-26岁)给予评估和接种HPV疫苗，无论她们是否有性行为、是否接触过HPV或性取向如何。此外，妇产科医生和其他保健专业人员应教育孩子父母在为子女接种疫苗方面作出决定。对于以前未接种过疫苗的27-45岁女性，在接种HPV疫苗时采用共享的临床决策，考虑患者获得新的HPV感染的风险以及HPV疫苗是否能够获益（7,9,10）。

HPV疫苗接种时间和剂量

儿童和青少年（9-14岁）HPV疫苗接种的目标年龄为11-12岁。研究表明，在9岁至14岁的个体中，间隔6个月注射两剂HPV疫苗，产生的抗体滴度等于在15岁至26岁的个体中注射三剂的抗体滴度。因此，如果男孩和女孩在15岁之前接种HPV疫苗，只需要间隔6-12个月接种两次疫苗（5，8，11）。两次接种的时间分别为0（基线）和6-12个月。两剂之间六个月的间隔对于确保足够的抗体滴度和保护持久性至关重要。如果两剂疫苗之间的间隔短于5个月，则建议接种第三剂（8）。除了只需要使用两剂而不是三剂的优势外，因为HPV疫苗在接触和感染HPV之前接种最有效，而HPV感染与开始性生活是一致的，所以尽早接种疫苗也是首选。统计数据显示，20%的9年级学生和55%以上的12年级学生已经发生过性行为（12,13）。在瑞典，在10岁至13岁接种疫苗的女孩中，预防生殖器疣的疫苗效力为93%，而在20-22岁和23-26岁接种疫苗的女孩分别为48%和21%。所有这些发现都强调了在目标年龄（11-12岁）接种疫苗的重要性，目标年龄的界定依据是在绝大多数青少年开始性行为之前。HPV疫苗与当前性生活开始的年龄提前（15,16）以及性病的增加（12）没有相关性。青少年和成年人（15-26岁）如果女孩或男孩在15岁或15岁以上接受第一剂疫苗，则需要三次剂量，分别在0（基线）、第一次剂量后的1-2个月和第一次剂量后6个月给予接种（8）。26岁及26岁以下未接种疫苗的女性应该接种HPV疫苗，无论其是否开始性行为、是否已经存在HPV感染或性取向如何。虽然HPV疫苗对既往感染者效果略差，但接种仍是有益的，因为接种之前感染（九价疫苗覆盖的）所有9种HPV的可能性极小（17,18）。即使在接种前对患者进行了HPVDNA检测并且结果为阳性，仍建议26岁以下女性接种疫苗。疫苗接种前不建议检测HPVDNA。成人（27-45岁）目前在美国HPV疫苗适用于45岁以下的女性和男性。虽然在27-45岁的患者中使用HPV疫苗是安全的，并且可以防止以前没有接触过的HPV型别感染，但在这个年龄范围内的大多数女性已经接触过HPV。与目标年龄相比，27-45岁女性接种HPV疫苗的总体公共卫生效益明显下降（7）。理想情况下，HPV疫苗应该在青春期早期给予接种，因为在没有接触HPV之前，疫苗接种是最有效的。对于一些27-45岁以前未接种过疫苗的女性，妇产科医生和其他卫生保健专业人员可在接种HPV疫苗前综合评估权衡利弊，考虑患者获得新的HPV型别感染的风险以及评估HPV疫苗接种是否获益。对于该年龄段的女性，最有可能从疫苗接种中获益的是那些接触或感染HPV风险较高的群体：年轻女性、有多个性伴侣和最近诊断为性传播疾病的妇女。在接受患者咨询时，临床医生应向患者解释，年龄在27-45岁、长期保持单一性伴侣的女性不太可能有感染新型HPV的风险。一般不建议这部分女性接种HPV疫苗（7）。不建议对所有26岁以上的成年人进行“追赶性”HPV疫苗接种，也不需要与大多数26岁以上的成年人讨论HPV疫苗接种问题。不建议接种过四价HPV疫苗的人重新接种九价HPV疫苗；包括27-45岁曾在年轻时已经接种了部分剂量疫苗（非全程足量疫苗）的人。新的性伴侣会增加任何年龄HPV感染的风险；然而随着年龄的增长和过去更多地接触HPV，接种疫苗带来的益处可能性更小（7）。一般来说，疫苗接种建议是在综合考虑疫苗接种成本、可获得性和公共卫生影响后，针对特定的高危人群（按年龄组或潜在的健康相关条件确定）提出的。目前九价HPV疫苗在全球范围内价格昂贵且供不应求。此外，如果对所有27岁至45岁妇女给予常规HPV疫苗接种对全球预防宫颈癌斗争的影响也将非常有限。因此，在这种情况下，对该年龄段是否接种HPV疫苗需要综合考虑。特殊人群怀孕期间不建议接种HPV疫苗；然而在接种疫苗之前不建议进行常规妊娠检测。无意中给孕妇接种了HPV疫苗，虽然数据有限，但安全性数据是令人放心的（19-21）。鼓励患者、妇产科医生或其他保健专业人员通过与制造商联系，对怀孕前后或怀孕期间接种了九价HPV疫苗的妇女进行登记。如果在疫苗接种期间发现患者怀孕，应该暂停接种，分娩后继续完成疫苗接种；没有必要重新开始。推荐26岁以下未接种过疫苗的哺乳期妇女给予HPV疫苗接种。没有数据证明HPV疫苗影响这些妇女或其婴儿母乳喂养的安全性（22）。免疫功能抑制的人群，例如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者或器官移植患者，并非是HPV疫苗接种的禁忌。然而，在免疫功能低下的患者中，免疫反应可能不那么强烈（23）。因此，建议对免疫功能低下的妇女和男子、成年人和青少年，即使是15岁以下的青少年，也采用三剂量注射疗程。对于有性虐待或性攻击史的儿童，应尽早接种HPV疫苗，从9岁开始接种（8）。关于加强接种和重新接种HPV疫苗的免疫反应的持久性（即保护持续多长时间）正在长期研究中进行监测，目前没有证据表明需要加强接种（24）。在延迟注射第二剂或第三剂的情况下，无论延迟的时间有多长，都不需要重新启动疫苗接种。此外，对于以前接种过四价或二价HPV疫苗的三次剂量的个体，不建议重新接种九价HPV疫苗。二价和四价疫苗已被证明在预防HPV相关疾病方面极为有效（20；25）。如果医务人员无从得知或无法得到患者以前接种使用过的相同HPV疫苗产品，或者正在计划改为九价疫苗，可以使用任何可获得的HPV疫苗产品（三种疫苗产品的任何一种）继续完成女性预防接种；九价HPV疫苗或四价HPV疫苗可用于继续完成男性预防接种（26）。

疫苗安全性

三种HPV疫苗的安全数据都令人放心。基于疫苗不良事件报告系统的数据，自年以来超过2.7亿剂HPV疫苗已在全球范围内分发使用，没有数据表明有任何严重的不良影响或与疫苗接种有关的不良反应（27）。九价疫苗和四价疫苗具有相似的安全性，但九价疫苗与四价疫苗相比，注射部位出现肿胀和红斑的发生率更高，并且在每一次连续接种九价HPV疫苗后发生率增加（26）。年12月至年12月的疫苗不良事件报告系统报告显示，九价HPV疫苗相对于另外两种疫苗，没有增加更多的副反应或不可预料的安全问题（28）。现有数据表明，在接种了四价HPV疫苗后接种了九价HPV疫苗的个人不存在安全问题（29,30）。如果患者对HPV疫苗的任何成分或以前接种HPV疫苗出现过危及生命的过敏反应，都不应再接种该疫苗。医务人员应该评估患者发生严重过敏的可能性，包括但不限于对酵母过敏或先前的HPV疫苗试剂过敏。有中度或重度发热的患者应等到病情好转后再接种疫苗。接种疫苗后会有轻微的局部不适，这种情况不必担心。疫苗接种后晕厥和局部反应是常见的，但严重的不良事件是罕见的。由于有晕倒的风险，青少年应该在接种疫苗后观察至少15分钟。

疫苗效力

HPV疫苗是世界上最有效的疫苗之一，明确的数据表明，如果给没有接触过疫苗所覆盖的特定类型HPV的妇女注射，其疗效超过99%（26）。HPV疫苗显著降低了女性和男性的肛门—生殖器癌和生殖器疣的发病率（31,32）。此外，HPV疫苗可降低口咽癌的发病率。在美国，从年（引进四价HPV疫苗时）到年，HPV感染在14-19岁女性中的患病率下降了71%（31）。此外，在HPV疫苗覆盖率高的国家，尖锐湿疣病例显著减少（33）。九价HPV疫苗对基因型6、11、16和18相关的HPV疾病具有99%以上的保护作用，对基因型31、33、45、52和58相关的HPV疾病具有96.7%的保护作用（26）。这包括预防由这些HPV类型引起的宫颈、阴道、外阴和肛门疾病。HPV疫苗是用于预防疾病的预防性疫苗。它是否有助于预防复发性疾病的研究正在进行中，但目前的数据表明没有治疗效果（34）。

患者教育

适宜人群高比例的HPV疫苗接种将减轻美国HPV相关疾病治疗的负担。目前的疫苗接种率低得令人无法接受。有研究表明医生的建议对患者和患者父母接受HPV疫苗接种影响最大（35）。妇产科医生和其他保健专业人员应强烈建议符合条件的患者接种HPV疫苗，并强调HPV疫苗的益处和安全性。此外，鼓励妇产科医生在条件允许时在其办公室储存和管理HPV疫苗。妇产科医生发挥着关键作用，应评估11-12岁的少女和以前未接种疫苗的年轻妇女在“补发接种”期间（13-26岁）的情况并为其接种疫苗。对于以前未接种疫苗的27-45岁妇女，保健专业人员应综合考虑，评估HPV疫苗接种是否能够获益。参考文献

1.deVilliersEM.Cross-roadsintheclassificationofpapillomaviruses.Virology;:2–10.

2.AmericanCancerSociety.Cancerfactsfigures.Atlanta,GA:ACS;.Availableat: