肺癌合并颈动脉窦综合征1例

贵阳治白癜风最好的医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_5817681.html

医学前沿传播者

ConnectingDoctorsSharingBetter

iCardioOncology

患者，男性，74岁，主因“发现颈部肿物1周，突发意识不清2天”，于.1.25初住我院。患者既往冠心病病史15年，脑梗塞病史2年，否认其他特殊病史。无肿瘤及家族心脑血管病遗传史。患者于入院前2天，突发意识不清，医院心内科，行相关检查示：冠心病、脑梗塞。CT示：颈部多发肿大淋巴结，考虑转移癌。入院后查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg，KPS：70分。营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。颈部可触及数个肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏不大，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿，未见静脉曲张。心电图示ST-T改变（图1）。

图1.心电图：ST-T改变

心功能：肌酸激酶70U/L，肌酸激酶-MB同工酶活性1.5ug/L，同型半胱氨酸9.0umol/L，肌红蛋白33.5ug/L。心脏标志物：NT-ProBNP47pg/ml，TNIU＜0.01ug/L。肝肾功能：ALT75U/L，AST69U/L，ALB38.3g/L，TP69.0g/L，TBIL11.0umol/L，LDHU/L，葡萄糖5.20mmol/L，肌酐82umol/L，尿素5.0mmol/L。

全颈B超示（图2）：左中下颈多发实性肿物，最大5.4*5.6*4.5cm；甲状腺左右叶多发小结节，最大：左0.5*0.3cm，右0.4*0.3cm，考虑结节性甲状腺肿(TI-RADS2级）。

图2.全颈B超：左中下颈多发实性肿物；甲状腺左右叶多发小结节

PET-CT示（图3）：考虑肝脏恶性肿瘤伴肺、纵隔淋巴结转移。原发性肺癌不除外。

图3.PET-CT结果。a.PET-CT整体成像。b.左肺上叶尖后段贴胸膜结节影，SUV6.5。c.左颈、纵隔内多发结节及肿物影，SUV13.2。d.肝右叶近包膜下低密度影。

颈部肿物穿刺取病理示（图4）：转移性鳞癌，考虑肺来源；免疫组化：TTF-1（-），P40（+），CK7（+），CK5/6（+），Ki-67(30%+)，C-MET（-），ROS-1（-）,ALKD5F3IHCVentana（-）。临床分期：IV期。排除化疗绝对禁忌，于.2.3、.2.21、.3.24给予TP方案3周期，具体为：多西他赛40mgivd1、d5；奈达铂40mgivd2-3。.3.22复查B超示：左中下颈多发实性肿物，最大：4.4*3.1cm；甲状腺左右叶多发小结节，考虑结节性甲状腺肿(TI-RADS2级）；肝多发占位性病变。.3.28UCG：三尖瓣反流（中度）；左室舒张功能下降；肺动脉高压（收缩压约43mmHg）。1周期化疗后，患者未再发作晕厥。3周期化疗后，患者失访。

图4：转移性鳞癌病理HE染色

晕厥是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。

晕厥的病因大致分为四类：血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常。颈动脉窦晕厥，又称颈动脉窦综合征（carotidsinussyndrome，CSS），指由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心排血量减少、血压下降引起脑供血不足，从而引起晕厥[1]。该征是一成年人疾病，发生率可达10%，尤其在50岁以后多发，而随着年龄的增加而增高。男女之比为2∶1。有器质性心脏病者更为多见，老年人冠心病、高血压者可达30%。常见诱因有外伤、肿物、局部炎症、衣领过紧、颈部肌肉加压以及其他刺激颈动脉窦的动作等[2]。

现已提出两种机制可能在头颈癌中引起晕厥。一种机制涉及直接刺激颈动脉体，导致颈动脉窦过敏综合征。另一种涉及刺激舌咽神经，即舌咽神经痛性晕厥综合征。舌咽神经对舌的咽部、扁桃体区和背部提供感觉，并且还提供在颈动脉窦中供应压力感受器的传入器。来自颈动脉窦的传入纤维随后并入迷走神经的运动核。刺激该神经反射可以导致迷走血管性晕厥[3]。

颈动脉疾病患者发生晕厥实属罕见，通常在患有动脉硬化性疾病的高血压老年男性中可见到颈动脉窦过敏[4]，亦可见于头颈部脓肿、转移性颈部淋巴结肿大、原发性头颈部恶性肿瘤以及恶性淋巴瘤等疾病[5,6]。DavideCampagna等[7]报道了1例69岁老年男性反复发作晕厥，胸CT提示左肺尖上叶邻近主动脉弓的肿物，患者行外科手术切除，病理证实为G3级的肺腺癌，伴迷走神经及喉返神经浸润，术后患者未再发作晕厥。

颈动脉窦综合征，一旦伴有反复的晕厥发作或晕厥先兆，即必须经过有效治疗，否则，可能有25%的患者可发生意外损伤，如骨折、烧伤、颅脑外伤等。颈动脉窦综合征的治疗措施包括一般措施、药物治疗、起搏治疗和外科治疗等多种方法，可根据患者的发作次数及严重程度不同而选用。颈动脉窦综合征的一般治疗主要是避免刺激颈动脉窦，平时应保持情绪稳定及禁止穿衣领较高较紧的衣服。发作时立即将患者置于平卧位。除此之外，采用外科手术去除颈动脉窦上的神经可使75%以上的患者症状减轻或消失。一般行单侧手术，否则术后可发生体位性低血压或高血压危象。HarrisonW报道了采用舌咽神经和部分迷走神经切断术治疗肿瘤相关的CSS，取得了良好的效果[8]。

本例患者为老年男性，以“晕厥”为首发症状，高度怀疑颈部肿物所致颈动脉窦综合征，进一步检查确诊为左肺腺癌并颈部淋巴结转移，经3个周期化疗后，颈部淋巴结较前缩小，未再出现晕厥发作，更进一步证实了颈动脉窦综合征的诊断。该病例提示我们在临床工作中应该仔细询问病史、认真查体，同时要善于开阔思路，提高疾病的诊断率。

1、如何明确肿瘤患者发生晕厥的原因？

2、发生CSS的肿瘤患者如何选择治疗方式？

参考文献

1.Toorop,R.J.,etal.,Anatomyofthecarotidsinusnerveandsurgicalimplicationsincarotidsinussyndrome.JournalofVascularSurgery,.50(1):p.-.

2.Chen-Scarabelli,C.,A.R.Kaza,andT.Scarabelli,Syncopeduetonasopharyngealcarcinoma.LancetOncology,.6(5):p.-.

3.Chen-Scarabelli,C.,A.R.Kaza,andScarabell.

4.Strasberg,B.,etal.,Carotidsinushypersensitivityandthecarotidsinussyndrome.ProgressinCardiovascularDiseases.31(5):p.-.

5.Bauer,C.A.,etal.,Carotidsinussyncopeinheadandneckcancer.TheLaryngoscope,.(4):p.-.

6.Lopez,F.F.,etal.,B-cellbradycardia:Carotidsinusmassagebyahigh-gradelymphoma.AmericanJournalofHematology,.64(3):p.-.

7.Campagna,D.,etal.,Anun