医院淋巴瘤MDT第次讨论

淋巴瘤放疗专场

医院淋巴瘤MDT第次讨论于年12月14日（周一）下午通过网络会议平台举行。

壹

专题讲座

会议的开始由医院淋巴瘤内科于丁教授致欢迎辞。特别邀请到中医院放疗科主任李晔雄教授作了《放疗技术和方法对淋巴瘤放疗测略影响》的讲座。此次讨论会是根据近年来通过我们自己的临床病例发现放射治疗在淋巴瘤的治疗中所占的比重较低，而且在治疗范围的大小、剂量和实施时机在临床实践中也常有不同的意见。李晔雄教授对淋巴瘤放射治疗技术和方法以及影响淋巴瘤放疗技术应用的因素等等做出了详细梳理及讲解,并对目前临床上的一些实际问题作了非常细致的解答。参会者对专题内容展开积极讨论，同时都认为收获很大。

贰

病例讨论

医院放疗科医生毕建平博士带来了一例《T细胞淋巴瘤诊治过程》病例分享。医院淋巴瘤内科薛畅医生带来了一例《原发乳腺DLBCL》病例分享。李晔雄教授与全体参会专家都结合自己临床经验针对这两个病例进行了积极和热烈的讨论。

叁

会议总结

医院淋巴瘤内科吴辉菁主任在此次讨论会结束时进行总结。非常感谢李晔雄教授为此次授课的精心准备和参与两个多小时的病例讨论，并指出虽然药物治疗在淋巴瘤治疗中现已有非常大的进展，疗效及地位也不断的提高。但放射治疗的作用仍不能轻视，在淋巴瘤不同的类型及病期，放射治疗的目的和实施时期不能忽视。同医院放疗科的医生积极的参与，最后感谢淋巴瘤MDT团队带来的精彩病例。更期待下一次的交流与学习。

医院淋巴瘤MDT小组

放射治疗在淋巴瘤中的作用

恶性淋巴瘤是原发于淋巴系统的一种疾病，来源于B淋巴细胞，T淋巴细胞或自然杀伤(NK)细胞的非正常克隆性增殖，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，每年发病人数约为7.45万，发病率为4.75/10万，死亡人数为4.05万，死亡率为2.64/10万。近年来，随着新的化疗药，靶向药物和免疫药物的使用，淋巴瘤的治疗效果越来越好，放疗在淋巴瘤治疗中的作用有所变化。

淋巴瘤靶区和放疗技术演变

淋巴瘤的放疗靶区经历了从最早的扩大野照射（EFRT）到累及野照射（IFRT），最近几年提出的累及部位/淋巴结照射（ISRT/INRT）,照射野总趋势是越来越小。扩大野照射包括全淋巴结照射和次全淋巴结照射，前者包括斗蓬野和倒Y野，后者分为锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野；次全淋巴结照射指斗蓬野加锄形野照射；累及野照射主要照射累及淋巴结区域；而累及部位/淋巴结照射只是照射受累部位和淋巴结。EFRT和IFRT属于早期放疗，多采用2维放疗技术，治疗肿瘤的同时，周围正常组织受到较大损伤，长期随访数据显示放疗增加心血管疾病和第二原发瘤风险。近十几年，随着精准放疗的出现，三维适型调强技术，图像引导技术和运动管理技术等的发展，精准治疗肿瘤的同时，正常组织受量越来越低，显著减少正常组织副反应。新的化疗药物和靶向治疗的发现，PET/CT在临床广泛应用，淋巴瘤放疗剂量较前降低，如霍奇金淋巴瘤的放疗剂量从40-44Gy降到20-36Gy。

放疗在霍奇金淋巴瘤治疗中的作用

根据形态学、表型、基因型和临床特征，霍奇金淋巴瘤可分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）和经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）两类，后者又包括结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞削减型和富含淋巴细胞的霍奇金淋巴瘤。经典型霍奇金淋巴瘤依据分期及有无预后不良因素进行分层治疗。I-II期预后良好组：2-4个周期ABVD方案化疗联合放疗是标准治疗。如中期PET-CT评价阴性，放疗剂量为20Gy，中期PET-CT评价阳性，放疗剂量为30Gy。预后不良组:4个周期ABVD方案化疗联合30Gy放疗是标准治疗。如中期PET-CT评价阳性，需改为增强剂量的BEACOPP方案。III-IV期经典型霍奇金淋巴瘤的治疗原则通常为化疗，局部放疗仅限于化疗前有大肿块或化疗后残存病灶超过2.5cm有局部复发高危者。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA期可采用单纯放疗（30Gy），其他分期参照经典型霍奇金淋巴瘤。

放疗在非霍奇金淋巴瘤治疗中的作用

随着新的REAL/WHO恶性淋巴瘤病理分类的广泛应用和全身治疗的进展，放射治疗在非霍奇金淋巴瘤（NHL）治疗中的地位发生了很大的变化。

弥漫大B淋巴瘤：化疗前大肿块(≥7.5cm)或结外器官受侵、化疗后未达CR是放疗适应证。局限期患者短程化疗后联合放疗可取得与长程单纯化疗相同的疗效，足量化疗后联合放疗可能进一步提高疗效。化疗CR后推荐放疗剂量为30-36Gy,化疗PR或SD后剂量为30-40Gy，而在化疗后进展行挽救放疗时应给予更高剂量40-50Gy。原发纵隔大B细胞淋巴瘤的一线治疗推荐R-CHOP方案联合放疗，或DA-EPOCH-R方案(如化疗后PET-CT阴性则无须放疗)。原发中枢神经系统DLBCL推荐R-HD-MTX为基础的化疗方案联合HD-Ara-C静脉滴注，化疗达CR后行减量的全脑放疗，老年患者可不行全脑照射，未达CR则行全脑照射和局部补量，或PR/SD行挽救性放疗。原发睾丸淋巴瘤化疗后行对侧睾丸预防放疗。

滤泡淋巴瘤：滤泡淋巴瘤分级为1-3a级为惰性淋巴瘤，病程进展缓慢。I期或者病灶极局限的II期、部位适宜放疗且不会导致较严重放疗副作用的患者，可选择单纯受累部位放射治疗，推荐放疗采用受累部位照射，剂量为24-30Gy。当化疗或者受累部位局部放疗的毒性超过可能的临床获益时，观察也是合适的选择。病灶较广泛的II期，则利妥昔单抗或奥妥珠单抗士化疗士ISRT是常用的治疗模式。早期年轻患者应考虑放疗土化疗，不适于观察。III-IV期属不可治愈性疾病，由于病变进展缓慢，因此无治疗指征者可观察等待，解除局部症状可采用姑息放疗，推荐剂量4-24Gy。

边缘区淋巴瘤：分为结外边缘区，结内边缘区和脾边缘区，原发胃边缘区淋巴瘤（MALT）最为常见。IE期胃MALT如果HP阳性，可行单纯抗HP治疗，效果不佳可行放疗；如Hp阴性者，首选放疗；对于IIE期，大包块和具有Hp阳性者，如抗Hp治疗后效果不佳应尽早给予放疗。局限期其他结外和结内边缘区淋巴瘤，放疗是常用的治疗手段，部分不适合的患者可以考虑利妥西单抗单药治疗。放射照射野采用受累部位照射（ISRT），不做预防照射，根据受累器官，CTV需要包括整个器官，如眼，腮腺和全胃照射，放疗可以保存器官功能。根治性剂量为24-30Gy，姑息性放疗剂量为2X2Gy或其他剂量分割模式。

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤：1.鼻腔原发：IE期低危单纯扩大受累部位放疗，IE期或IIE期中危和高危者，扩大受累部位放疗联合化疗的综合治疗，不适合化疗者单纯扩大受累部位放疗。放疗靶区主要包括鼻腔，上颌窦和筛窦等，IE期不需要颈部淋巴结引流区域的预防照射，II期需同时做双颈照射，如果淋巴结局限于咽后淋巴结或上颈部，可不做下颈预防性照射。2.韦氏环原发：韦氏环包括鼻咽，口咽，扁桃体和舌根，任何单个韦氏环部位NK/T细胞淋巴瘤CTV应包括整个韦氏环和后鼻孔。I期应做颈部淋巴结预防照射，II期通常做全颈照射。根治性放疗剂量为50-55Gy。III-IV期以全身治疗为主，可针对肿瘤行姑息性放疗。

原发皮肤淋巴瘤：主要指淋巴瘤发生于皮肤，且在诊断时和诊断后6个月内无皮肤外病变，属于结外原发淋巴瘤。其中皮肤T细胞淋巴瘤占65-80%，皮肤B细胞淋巴瘤为20-25%。放疗是控制皮肤局部病变主要治疗方法，一般为电子线为主。放疗在常见原发皮肤淋巴瘤亚型中的作用如下：1.蕈样肉芽肿是一种嗜上皮的皮肤T细胞淋巴瘤，病变局限于皮肤时，治疗包括光化学治疗，氮芥或BCNU和放疗。全身电子线治疗是广泛期（红斑期和斑块期）的主要治疗方法。总剂量为30-36Gy/8-10周。对于电子线无法直接照射的区域（脚底，会阴，大腿上部内测，耳后区域，乳房下部，头顶头皮，皮肤皱褶下区域等）可使用单独电子线治疗，对于有明显瘤块的区域可使用高能量电子线补量至36-40Gy。2.CD30+间变性大细胞淋巴结主要局限于皮肤，局限期以局部治疗为主，手术切除后或活检后可行局部放疗。3.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤病程进展缓慢，惰性，多柔比星联合方案加放疗是其治疗原则。4.原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤：局限性病变或相对广泛病变，放疗是主要治疗方法，剂量为20-54Gy。5.腿原发大B细胞淋巴结：化疗为其主要治疗方法，单发，小的皮肤病变可以考虑放疗。

总结

放疗仍然是淋巴瘤的主要治疗手段之一，随着放疗技术的发展和全身治疗的进展，放疗靶区逐渐缩小，放疗剂量有所下降，同时放疗的远期副反应较前明显减少。

综述作者：刘细友

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