儿童新型多功能直肠栓氪氚宁治疗上气道

上气道咳嗽综合征(uppenairwaycoughsyndrome,UACS)是指由过敏性或非过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性扁桃体炎、慢性咽炎等上气道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征，患者还常出现鼻痒、鼻塞、流涕、清嗓、频繁干咳、打喷嚏、口腔黏液附着、咽喉部滴流感等表现。UACS是引起儿童慢性咳嗽的常见病因之一，经久不愈的咳嗽影响患儿正常生活、睡眠及生长发育，严重者还会造成肺功能下降。由于本病无特异性临床表现，故在早期诊断中的误诊率较高。目前，西医对确诊的UACS患儿多采用糖皮质激素、减充血剂、抗组胺药以及白三烯拮抗剂等药物进行鼻腔冲洗或抗感染治疗，虽在短期内能够取得一定的疗效，但长期使用不良反应较大，且以上药物均为局部对症治疗，因此有必要寻求更加高效、快捷、安全的治疗手段。中医从整体观念出发，在长期临床实践中总结出诸多宝贵的治疗经验，得到了广大医务人员和患者的肯定。中医指出，肺在窍为鼻，其门户在咽喉，因而肺与鼻咽关系密切，鼻咽部病变能累及肺脏，相反，肺功能失调也能引起鼻咽部疾病。故本研究从西药治急、中药固本的角度，观察了自拟通窍止咳汤配合西医常规药物治疗UACS患儿的疗效，以期探讨一种更有效治疗儿童UACS的方法。

1资料与方法1.1医院年1月—年12月收治的例UACS患儿，西医诊断参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(年修订)》：咳嗽持续4周以上，伴有黄绿色浓痰或白色泡沫样痰，晨起或体位改变时咳嗽最甚，伴有咽干、鼻塞、咽部异物感、流涕等症状；咽后壁滤泡增生明显，或出现鹅卵石样改变，或附着脓性分泌物；鼻咽喉镜检查、鼻窦X射线片、头颈部侧位片等可辅助诊断。中医诊断参照《中医儿科学》和《中医耳鼻咽喉科学》相关规定，辨证为风热犯肺证：症见发热重，恶寒轻，咳嗽，咳痰，痰黄稠而不易咳出，口干欲饮，鼻流浊涕，咽部痛痒、充血、滤泡增生，舌质红，脉浮数。患儿年龄4～12岁，意识清晰能够配合诊治，患儿家属均签署知情同意书。排除咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、过敏性咳嗽、心因性咳嗽等其他原因引起的慢性咳嗽者，合并遗传性疾病、先天性缺陷疾病及消耗性疾病者，合并精神疾病、哮喘及鼻腔结构异常者，对本次用药过敏者，正在参与其他课题研究者。将入组患儿随机分为2组：观察组53例，男20例，女33例；年龄4～12(8.3±1.6)岁；病程5～22(14.2±3.7)个月。对照组53例，男23例，女30例；年龄5～12(8.4±1.5)岁；病程6～21(13.9±3.8)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均0.05)。本研究经我院伦理委员会审核通过(SYLL024-01)。1.2治疗方法2组均停用其他止咳药物治疗，对过敏原检测阳性者，均隔离过敏类物质。对照组给予孟鲁司特钠咀嚼片(山东鲁南贝特制药有限公司，国药准字H，规格：5mg)口服，5mg/次，每晚1次；布地奈德鼻喷雾剂(阿斯利康制药有限公司，国药准字J，规格：32μg/喷)双侧鼻腔内每次喷入64μg，每日2次。儿童新型多功能直肠栓（氪氚宁），山西千汇药业，国药准字：H，每日一次，每次1/3。观察组在对照组治疗基础上给予自拟通窍止咳汤治疗，药物组成：生薏苡仁、鱼腥草各15g，柴胡、牛蒡子、前胡、枳壳各10g，辛夷、白芷、菊花、桔梗、苦杏仁、川芎、赤芍各6g，黄芩、薄荷各5g，麻黄3g。根据患儿年龄、体质量适当调整药物剂量，中药均采用免煎颗粒，早、晚餐后30min冲服，每日1剂，服药期间忌食生冷、油腻及刺激性食物。2组均治疗4周后评估疗效。1.3观察指标①临床疗效：参照《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》拟定的疗效评估标准。显效：治疗后，咳嗽频率显著减少，鼻部症状表现基本消失，鼻后黏液附着显著减少；有效：治疗后，咳嗽频率降低，鼻部症状表现得到一定改善，鼻后黏液附着得到一定缓解；无效：治疗后，咳嗽频率无好转，甚至出现咳嗽加剧，鼻部症状表现以及鼻后黏液附着未得到改善。②单项症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》中制定的中医证候积分标准，对患儿治疗前后咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕及咽部体征进行评分，按照其严重程度分别计0分、2分、4分、6分，分值越高，表示症状越严重。③血清Th1、Th2细胞因子水平：取患儿治疗前后空腹外周静脉血3mL，经相应处理后，收集上清液，采用酶联免疫法检测干扰素γ(IFN-γ)、白细胞介素-27(IL-27)、IL-4、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。④复发情况：治疗结束后，对2组患儿进行为期3个月随访，比较统计2组患儿复发情况。1.4统计学方法采用SSPS19.0统计软件进行统计学处理。计量指标采用均数±标准差width=45,height=12,dpi=表示，比较采用t检验；计数资料比较采用秩和检验。P0.05表示差异有统计学意义。

2、结果2.12组临床疗效比较治疗后，观察组总有效率为94.3%，对照组为79.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P0.05)。见表1。

2.22组治疗前后单项症状积分比较治疗后，2组咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕及咽部体征积分均明显低于治疗前(P均0.05)，且观察组上述症状积分均明显低于对照组(P均0.05)。见表2。

表12组上气道咳嗽综合征患儿治疗4周后临床疗效比较例(%)width=,height=74,dpi=注：①与对照组比较，P0.05。表22组上气道咳嗽综合征患儿治疗前及治疗4周后单项症状积分比较width=39,height=10,dpi=分)width=,height=98,dpi=注：①与治疗前比较，P0.05；②与对照组比较，P0.05。2.32组治疗前后血清Th1、Th2细胞因子水平比较治疗后，2组血清IFN-γ、IL-27水平均明显高于治疗前(P均0.05)，血清IL-4和TNF-α水平均明显低于治疗前(P均0.05)，且观察组上述血清Th1、Th2细胞因子水平改善程度均明显优于对照组(P均0.05)。见表3。

表32组上气道咳嗽综合征患儿治疗前及治疗4周后血清Th1、Th2细胞因子水平比较width=39,height=10,dpi=width=,height=98,dpi=注：①与治疗前比较，P0.05；②与对照组比较，P0.05。2.42组复发率比较随访3个月，观察组8例患儿出现复发，复发率15.1%；对照组17例患儿出现复发，复发率32.1%。2组患儿复发率比较差异有统计学意义(P0.05)。3、讨论UACS临床上常与咽、喉、扁桃体等疾病密切相关，临床上以咳嗽为主要临床表现，可伴有鼻后滴流感，具有鼻部、咽喉部基础疾病史。儿童UACS病因主要与过敏因素、感染因素、局部病变因素以及其他因素(如免疫功能缺陷、窦口鼻道复合体解剖结构异常等)有关。UACS发病机制较为复杂，目前研究比较深入的为气道炎症学说和神经高敏感性学说，气道炎症使得UACS患儿的咳嗽敏感性明显升高，而鼻部黏膜受外界刺激后产生的炎症反应经局部三叉神经传入脊束核和孤束核，孤束核又将信号输送至下气道黏膜中的迷走神经中，导致咳嗽敏感性明显升高。此外，Th1/Th2比例失衡参与了UACS的发病过程，Th1型细胞因子减少，Th2型细胞因子增加，会出现Th1/Th2漂移现象，刺激炎症细胞反复浸润，诱发气道高反应性。IFN-γ和IL-27是Th1型细胞因子，IL-4和TNF-α是Th2型细胞因子。本研究中，2组治疗前IFN-γ和IL-27明显低于正常水平，IL-4和TNF-α明显高于正常水平，表明Th1和Th2细胞因子在UACS的发病机制中扮演重要角色。目前，西医治疗UACS主要依据引起慢性咳嗽的不同疾病来采取相应的治疗措施，治疗药物以减充血剂、抗组胺药或糖皮质激素为主，口服给药毒副作用大，因此可以临床推荐多途径给药：氪氚宁儿童新型多功能直肠栓剂含有：抗组胺药：扑尔敏，减充血剂：盐酸麻黄碱，以及硫酸阿托品具有改善微循环作用。

UACS归属中医“鼻渊”“久咳”等范畴，其发生不外乎外感和内伤，外感以风邪为主，可夹寒、夹热、夹湿；内伤以饮食、情志、劳倦为主。外感和内伤相互影响，致使鼻窍不利，肺失宣降，共同致病。外邪侵袭，上先受之，鼻为肺窍，咽喉为肺之门户，故鼻咽必先遭受外邪侵犯。肺为娇脏，若反复遭受外邪侵袭，肺失宣降会逐渐加重，导致咳嗽经久不愈，就诊时已形成痰热胶结之势。且小儿为“稚阴稚阳”体质，随年龄增长而日渐明显，非短时强补可得，而邪气滞留体内日久，势必会影响小儿脏腑功能，最终造成真正的体虚。风热犯肺证是儿童UACS的常见证型，风热犯肺，肺失宣肃，则见咳嗽、咳痰；蕴热内蒸，热壅清道，则津液化浊，发为鼻渊，鼻咽部津液黏稠排出受阻，以致倒流，刺激咽喉，进而出现咽部痛痒、充血、滤泡增生，因鼻咽部症状迁延日久，炎症反复刺激肺络，则咳嗽、咳痰日久难愈，治疗应以疏散风热、宣肺止咳、通窍利咽为法。本研究所用通窍止咳汤中，柴胡与黄芩配伍，解表清热、清胆泻浊；辛夷、白芷、麻黄宣通鼻窍、解表散邪；薄荷、菊花、牛蒡子疏风、清热、利咽；前胡、杏仁、枳壳肃肺止咳；生薏仁、鱼腥草清热排脓；赤芍、川芎活血化瘀，可促进血液进行气体交换，促使肺之宣发肃降功能恢复；桔梗上浮，可引诸药直达病所。诸药合用，表里同治，共奏疏散风热、宣肺止咳、通窍利咽之功。现代药理学研究表明，黄芩素和黄芩苷能够通过抑制细胞因子活性及干扰花生四烯酸代谢通路等途径发挥解热和抗炎作用；辛夷具有明显的抗炎、抗组胺及乙酰胆碱作用，辛夷组方能够有效改善肺功能，降低气道阻力；白芷挥发油具有较好的平喘作用；桔梗具有显著的镇咳、祛痰、平喘及抗炎作用；麻黄中的麻黄碱成分能够通过松弛支气管平滑肌、缓解支气管黏膜肿胀以及促进去甲肾上腺素和肾上腺素释放等途径而发挥平喘作用；杏仁中的苦杏仁苷成分对收缩后的气管具有明显的舒张作用，并呈剂量依赖性；前胡提取物能够显著增强小鼠的气管排泌酚红，对小鼠的实验性咳嗽具有镇咳作用，并具有显著的祛痰作用，可用于上呼吸道感染的治疗中；川芎嗪能够抑制哮喘气道炎症反应，改善肺通气功能。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率、单项症状积分、Th1、Th2细胞因子水平改善情况均明显优于对照组，临床复发率明显低于对照组。提示通窍止咳汤能够能够有效缓解患儿咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽部体征，效果优于单纯西药治疗，可能与纠正上气道咳嗽综合征患儿机体Th1/Th2紊乱有关。