ICU常见的脑疝和治疗

脑疝是由于压力高的部分脑组织向压力低的部位挤压、移位。脑组织的移位有两种：

1、偏性移位：脑组织由一侧移向对侧，脑干也跟着向对侧移位；

2、轴性移位：脑组织通过小脑幕裂孔由上向下或由下向上移位，脑干也跟着作同样的轴性移位。

一、临床常见的脑疝

（一）、小脑幕切迹疝：又称颞叶疝、海马疝、钩回疝。常见于一侧大脑半球特别是额、颞中的占位性病变，使颞叶内侧面的海马及钩回疝入小脑幕裂孔。紧邻裂孔或通过裂孔的结构如动眼神经、大脑后动脉、中脑及其供应血液供应受阻而造成间接损害。病人表现为意识逐渐不清，患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现瞳孔散大，光反应消失，眼球外展，上睑轻度下垂，对侧肢体不全瘫痪，自主运动减少，肌张力增高，腱反射亢进和椎体束征阳性。随着移位的增加，可导致中脑内动眼神经核的进一步损害而致双侧瞳孔散大，昏迷加深。

（二）、枕骨大孔疝：双称小脑扁桃体疝。枕骨大孔的前后径约35mm，横径30mm，有延髓、椎动脉和脊神经通过。当后颅窝有占位性病变引起局部颅内压增高，或当颅内其他部位有点位病变引起幕上颅内压增高，或当颅内其他部位有占位病变引起幕上颅内压不断增高，两侧小脑扁桃体及邻近的小脑组织可经枕骨大孔向下疝入椎管。在延髓有轴性下移时，颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛和颈项强直。延髓内各神经核的功能紊乱可使心动过缓、血压上升、呼吸变慢等。第四脑室底部的激惹引起反复呕吐、吞咽困难、面部麻木异样感等症状。由于前庭神经核的影响，部分病人可有眼球震颤及平衡障碍，但病人的意识状况常保持清醒，瞳孔也少有改变。这时如出现一个足以使颅内压突然增高的诱因，如咳嗽、呕吐、呼吸道不畅、腰椎穿刺、压颈试验、脑室内注入药物或气体等可使脑疝突然加剧而导致呼吸骤停、昏迷，继以循环衰竭而死亡。

（三）、大脑镰下疝：又称扣带回疝，见于一侧大脑半球额顶区的点位性病变。大脑半球内侧面的扣带回及邻近的额回经大脑镰的游离缘移向对侧，大脑前动脉及其分支胼周动脉、胼缘动脉也被压而部分闭塞，引起病侧大脑半球内侧面后部的脑梗死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍等症状。

（四）、小脑幕裂孔上疝

见于后颅窝占位性病变。因后颅窝压力较幕上为高，使小脑蚓部的上半部及小脑前叶经小脑幕裂孔向上移位，进入中脑背侧的四叠体内，压迫四叠体及大脑大静脉，可使中脑及两侧大脑半球深部产生水肿、出血、软化等严重后果。病人常有四叠体受压的表现，出现双侧不全睑下垂、两眼上视障碍、瞳孔等大但光反射迟钝或消失。由于中脑同时有向上的轴性移位，病人可有不同程度的意识障碍，晚期甚至出现去大脑强直及呼吸骤停。

二、治疗

脑疝是颅内压增高发展过程中的一种紧急而严重的情况，应争取早期诊断和处理。

(一)、小脑幕切迹疝

(1)对有颅内压增高的病人，应争取在脑疝形成前或脑疝早期进行相应处理。

(2)如脑疝典型症状一旦形成，应静脉滴注甘露醇或行脑室穿刺。

(3)如病变性质和部位明确，应立即手术切除病灶;如不明确，可开颅探查。

(4)手术同时可行去骨瓣减压或肌下减压。

(ニ)、枕骨大孔疝

(1)及时行脑室穿刺和给予脱水药。

(2)立即处理原发病灶。

(3)必要时术中可切除小脑扁桃体，以解除对延髓和上颈髓的压迫。

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