36病例

-小肠60岁男子。你的鉴别诊断是什么？

刚果红（一个未偏振镜/另一个偏振镜）。这是浆细胞瘤（小IgA单克隆蛋白），没有骨髓受累。伴有淀粉样变。鉴别MALT淋巴瘤伴浆细胞样分化。

髓外浆细胞瘤（extramedullaryplasmacytoma，EMP）的诊断标准：

活检证实为单一髓外部位的浆细胞瘤；有或无淋巴结受侵及远处转移；骨髓浆细胞5%;骨髓检查无异常。

EMP是指原发于骨髓和骨骼之外其他部位的浆细胞瘤，90%发生于头颈部,如鼻腔、鼻窦、扁桃体窝和口腔。病理特点为肿瘤组织由单一的肿瘤性浆细胞组成，其免疫组织化学:CD79α、CD38，CD均阳性，Kappa及lambda限制性表达，尿免疫固定电泳呈阴性，血清游离轻链呈阳性。MALT淋巴瘤伴浆样分化，其本质仍为MALT淋巴瘤，仅部分淋巴瘤细胞呈现浆细胞分化现象。经典免疫表型包括CD20、CD21、CD25、CD5、CD10，CD19，CD79α，PAX5等，如伴浆细胞分化其CD38、CD亦可阳性。所以通过细胞形态学、免疫表型、血清游离轻链测定均有助于两者的鉴别。

-HPV相关鼻咽癌弥漫性p16表达。PCR证实了HPV-18的存在。

-血管周围袖套模式入侵相关的侵袭性阿米巴鼻窦炎。根据阿米巴生物的包囊形态，Dx包括棘阿米巴和巴拉姆西亚种。

-混合性生殖细胞瘤伴显著的管内胚胎性癌-常伴有粉刺样坏死和钙化（图像左部分）

-骨骼肌中的良性前列腺。

在顶端，骨骼肌与正常前列腺组织连接。在这里，骨骼肌中的腺体并不一定意味着癌症，骨骼肌中的癌症也不一定意味着前列腺外扩张

-EBV淋巴结炎伴坏死和噬血细胞性淋巴组织细胞增多症。ISH:EBER。

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，又称为噬血细胞综合征，由Scott等在年首次报道，是一组较为少见的由细胞毒性T淋巴细胞和单核/巨噬细胞过度增生活化、免疫应答失控引起细胞炎性因子“瀑布”释放，造成各种组织/器官损伤，产生多器官临床症状，甚至危及生命的临床综合征，起病急、病情进展迅速、病死率高。早期的诊断和治疗尤为关键。

目前HLH发病机制尚不完全明确，可能存在基因易感性。HLH没有特异性的临床表现或实验室检查可作为临床诊断的金标准。组织细胞学会年引入了第一个前瞻性国际治疗方案(HLH-94)，促成了诊疗方案HLH的发展。近年来，随着对HLH分子生物学、病理生理学及临床诊治研究的不断深入，对于发病机制的深入探讨、新型突变的探索、杂合错义突变者的诊断、细胞因子谱的诊断价值、靶向治疗新药物的开发及提高HSCT术后存活率等研究成为热点。

按病因可将HLH分为原发性HLH和继发性HLH两类。其中原发性HLH又称为遗传性HLH，包括家族性HLH(FHL)和遗传性免疫缺陷相关HLH。至今已发现的FHL有5中类型(即FHL1-5)，除FHL-1外，其余4型的相关基因均已明确,包括PRF1(FHL2)、UNC13D(FHL3)、STX11(FHL4)和STXBP2(FHL5)。

继发性HLH是由感染、恶性肿瘤和自身免疫性疾病等引起免疫系统的过度激活，产生过多的细胞因子，最终导致高热、血细胞减少、脾肿大和噬血现象等临床症状。感染相关HLH是由于病原体严重的感染导致的免疫反应,如病毒、细菌、立克次体、支原体、真菌等,这些病菌侵入机体引起淋巴细胞组织细胞

增生伴吞噬血细胞的现象，引起免疫缺陷；Brisse等提出病毒是免疫应答的有效调节剂,通过逃避免疫识别、干扰细胞因子平衡和抑制凋亡途径，增加宿主对HLH发生的易感性；在感染相关HLH中最常见的类型是病毒感染，包括EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒等，其中以EB病毒最常见，且EB病毒载量与疾病严重程度增加和生存率降低相关。

正常情况下T细胞可以有效清除EBV，但是TNFRSF９、CD２７、CD７０、ITK等基因突变，使T淋巴细胞增殖发生障碍；UNC１３D、STXBP２、STX１１、RAB２７A、LYST等基因突变时,T细胞的细胞毒作用受损，无法有效清除病毒，EBV持续存在，NK细胞及CTL持续增殖激活,分泌γ干扰素，进一步激活巨噬细胞，吞噬红细胞，产生细胞因子风暴，巨噬细胞分泌IL１２、１８、１、Ｇ６、Ｇ１０及TNFＧα等细胞因子，高细胞因子血症导致淋巴组织细胞向器官浸润,并损伤器官，细胞因子被认为是EBV相关HLH的新诊断标志物。

目前，HLH的诊断仍然参照HLH-诊断标准。分子生物学诊断(发现PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2等基因突变)或者以下指标8条中符合5条即可做出诊断：①发热时间超过1周,热峰38.5℃;②脾大,肋下≥3cm;③血细胞减少，累及≥2个细胞系,Hb90g/L(新生儿Hbg/L)，Plt×/L，中性粒细胞l×/L;④高三酰甘油(空腹≥3mmol/L或mg/dL)和(或)低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原≤1.5g/L);⑤在骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结可见噬血细胞，未见恶性肿瘤细胞;⑥NK细胞活性降低;⑦血清铁蛋≥μg/L;⑧sCD25(≥U/mL)。

-乳腺：浸润性癌累及皮肤-T4b。