有了免疫治疗,离攻克癌症还有多远

很多人都在感慨年开场的艰难。在抗击疫情全球行动的斗争中，每个人都更加意识到人类生命安全与卫生健康的重要性，癌症防治工作亦是如此。年9月，国家印发《健康中国行动——癌症防治实施方案（-年）》，正式启动健康中国行动癌症防治专项行动，明确提出到年，「癌症发病率、死亡率上升趋势得到遏制，总体癌症5年生存率比年提高3个百分点」的总体目标。近年来，随着以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的肿瘤免疫治疗的迅猛研发和上市，其能带来长期生存获益的特点越来越被医务工作者和患者所熟悉。免疫疗法被认为是继手术、放化疗及靶向疗法之后的第四大癌症治疗技术，也是被认为唯一可以攻克癌症的新兴疗法。截至目前，国内共有8个PD-1/PD-L1抑制剂获批总计15个治疗适应证，覆盖8个不同的癌症种类。特别是在肺癌领域，目前获批用于一线治疗的适应证全都在此领域，分别为：帕博利珠单抗单药一线治疗PD-L1表达阳性的局部晚期和转移性非小细胞肺癌（NSCLC），联合化疗一线治疗非鳞状NSCLC，和联合化疗一线治疗鳞状NSCLC；以及阿替利珠单抗联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌（SCLC）。截至年4月15日，8个PD-1/PD-L1单抗获批共计15个适应证，覆盖8个不同的恶性肿瘤。这可能还只是一个开始。今年内，PD-1/PD-L1抑制剂还有望在非小细胞肺癌、食管癌、头颈部鳞癌、肝细胞癌等迎来更多的适应证乃至更多一线治疗适应症的获批。然而，当医生手握更多选择、国内PD-1/PD-L1抑制剂临床应用或将进入一个「井喷」爆发期，我们究竟离「攻克癌症」还有多远？01.没有适应证怎么办？虽然国内已上市的8个PD-1/PD-L1抑制剂虽然获批适应证的重叠度并不高（除了在经典霍奇金淋巴瘤治疗领域有三个PD-1抑制剂获批，以及在恶性黑色素瘤治疗领域有两个PD-1抑制剂获批之外），但总体上所获准的癌种和适应症与欧美国家相比还有数量上的差距，因此在临床实践中仍然存在着超适应证应用的情况。在PD-1/PD-L1抑制剂高速前行、临床选择更多、竞争日益激烈的今天，这类临床「超速」是否会带来「翻车」？张力教授——中山大学附属肿瘤防治中心虽然当前国内有多个PD-1和1个PD-L1单抗获批，但除了三个PD-1单抗均获批霍奇金淋巴瘤，在晚期肺癌治疗领域，几乎PD-1和PD-L1单抗获批适应证没有重叠。因为临床实践必须遵循循证医学证据，所以我个人觉得目前PD-1/PD-L1单抗类药物的临床实践还是相对规范，不是很乱。相对于靶向治疗，免疫治疗在国内的临床实践刚刚开始，还没到「乱」的那个地步。当然现在的问题是，医生或患者会可能会选择一些价格相对便宜，但还没有适应证的PD-1单抗，这种现象在临床实践中确实存在。我们希望各位同道临床医生尽量遵循获批适应证来用药，这一点上我觉得无论怎么强调都不过分。是不是PD-1/PD-L1单抗临床效果都一样，所以只要获批任何适应证上市了，就可以应用于所有的适应证？当前还没有任何这样的证据。反而，当前的循证医学证据更多地指向不同PD-1/PD-L1单抗之间的临床疗效可能会是不同的。所以因为价格原因而引起的「超适应证」临床应用PD-1单抗，虽然「情有可原」，不能怨我们的同道医生和患者，但我们还是鼓励大家按适应证用药。没有适应证怎么办？那就得等，等着适应证获批！王洁教授——中医院临床医生应尽可能还是在适应证的范围内用药；同时，也期待我们国家相关部门能够尽快让免疫一线药物在获批后，或有高级别的循证医学数据宣布后，就像美国一样，创新药物也能很快被医保覆盖。另外，国家卫生健康委员会也明确不主张超适应证应用抗肿瘤药物。即使是在迫不得已的情况之下，也要合规申报超适应证临床应用，并在患者充分知情的情况下使用。编者注：年12月20日国家卫生健康委办公厅发布关于印发新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（年版）的通知，其目的之一在于规范小分子靶向和大分子单克隆抗体抗肿瘤药物的临床应用；指导原则强调了抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应证使用。对于」特殊情况下「应用，指导原则也作了明确的规定。02.PD-1抑制剂=PD-L1抑制剂吗？虽然肿瘤免疫治疗赛道中「参赛者」越来越多，而PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂又都是作用于肿瘤细胞与免疫细胞之间的PD-1通路上，关于PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂的效果是否一样是医务工作者和患者