来源：《中华病理学杂志》
作者：蒯越，江鑫，雷丽珍，翁媛媛，周韧（浙江大学病理学与法医学研究所病理学与病理生理学系）
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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种高度异质性的非霍奇金淋巴瘤，表现为弥漫结构、成熟B细胞表型以及大细胞形态，伴随有多个亚型和遗传图谱[1]。基因表达谱技术的发展帮助我们更好地判定DLBCL的细胞来源，这些研究使我们了解了淋巴瘤发病机制以及分类系统[1]。不同的原发部位也会影响疾病分型，如原发性纵隔B细胞淋巴瘤，原发性皮肤腿型弥漫性大B细胞淋巴瘤（PCDLBCL－LT）以及原发中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤（PCNS－DLBCL）。根据疾病分型，现有使用广泛的一线治疗方案：年轻低危[年龄调整的国际预后指数（aaIPI）0~1分]患者标准治疗为6~8个R－CHOP21方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）；年轻高危患者（aaIPI≥2分）推荐在R－CHOP基础上增加药物或给药密度以提高疗效；老年（年龄60岁）患者考虑8R－6CHOP21治疗[2]。但随着临床上应用疗效的观察统计和对疾病的进一步了解，发现现有方案的局限性以及疾病存在异质性，有研究人员提出以细胞共识集群为基础的分型方法，我们着重了解近几年DLBCL分型和预后相关的研究进展。
一、根据DLBCL细胞来源的分型
在细胞克隆演变过程中，基因变异不断积累，产生了特异性表达肿瘤生物学的基因表达谱[3]。基因表达谱技术可以帮助研究人员更准确地判定细胞来源，通过分析B细胞分化不同阶段或者共同表达的特定转录标志物进行分型。将DLBCL分为3种亚型，即：带有生发中心标记的生发中心来源B细胞（GCB）DLBCL；活化B细胞样（ABC）DLBCL，即表面带有外周血B细胞在体外受到刺激后正向调节产生的生物标记；以及未能确定细胞来源的第三型[4，5]。GCB和ABC亚型在染色体突变，信号通路的激活以及临床预后方面存在差异[6]，GCB型DLBCL患者总生存率高于ABC型DLBCL[7]。分析疾病基因表达谱的常用方法是从冷冻组织中提取RNA做微阵列分析，然而因其价格昂贵，并不是每位患者都可以承担。于是，免疫组织化学技术得以广泛应用，如Hans分类，即利用CD10、bcl－6和IRF4/MUM1抗体可以将GCB和非GCB区分开。值得注意的是，这两组分型与DLBCL分子分型和治疗方法的选择并没有“必然联系”[8，9]。近几年，Scott等[10]提出了一种应用于甲醛溶液固定，石蜡包埋组织粗略判定细胞来源的方案，即Lymph2Cx试验。将这种方法与冷冻组织的金标准Affymetrix－based方法做比较，契合率很高，对预后的判断也基本一致。Lymph2Cx试验实现通过对比基因表达来判别细胞来源。同时也有其他新方法（从甲醛溶液固定的石蜡包埋组织中抽提RNA并定量分析）提供的结果和传统芯片基因表达谱的结果一致，并且预后与细胞来源具有相关性[11]。这些方法在大多数实验室中虽然没有得到广泛应用，但可以提供一种能替代免疫组织化学的方法。
过去几年，我们了解到不同的细胞来源分型对治疗药物敏感性不同。应注意的是即使将ABC型DLBCL和GCB型DLBCL看作是不同的疾病，这两种亚型之中也存在明显的异质性[12]。在DLBCL病例中，免疫组织化学结果显示，MYC和bcl－2均阳性（“双击”淋巴瘤）且未发生基因异常。这种病例预后较差，中枢神经系统复发率较高[13]。同时也发现这种类型几乎只发生于GCB型DLBCL[14]。ABC型DLBCL患者和MYC异位的患者具有高复发的危险[11]。但是当MYC异位位于非IgH链或者MYC和bcl－2蛋白表达水平较低时，疾病的恶性程度会降低[15，16]。MYC重排以及较低程度的基因扩增，发生于5%~14%的DLBCL中，这些突变常与bcl－2和bcl－6的重排同时出现。
二、根据DLBCL细胞共识集群的分型
分型的方法对治疗方案的有效选择至关重要，不同亚型对治疗的反应可能截然不同。一些研究者认为细胞来源的分型并没有阐述肿瘤细胞生物学特性。治疗靶点的发现以及更有效的治疗策略的提出，为患者个性化治疗提供了新的思路。因而有研究人员提出不使用细胞来源的方式对DLBCL进行分型，而是利用共识集群和综合基因分析方法来确认DLBCL未知的生物异质性，并给出肿瘤分型。通过比较DLBCL基因标志物，运用全基因组阵列以及多聚类算法，得出肿瘤细胞内本质区别的几个分型[17]。B细胞受体/增殖集群（BCR）的DLBCL，表现为编码BCR信号通路组成部分的基因上调和B细胞受体阴性的DLBCL；宿主应答型DLBCL（HR－DLBCL）主要表现为活跃的宿主炎性浸润[17]，以及非宿主应答型DLBCL。
BCR－DLBCL表达更多的细胞周期调节基因如CDK2和MCM（微小染色体维持蛋白缺乏）家族成员，DNA修复基因如PMS2家族成员以及H2AX等，以及B细胞重要的转录因子包括PAX5、OBF1、E2A、bcl－6、STAT6和MYC[17]。在临床试验中，Bruton酪氨酸激酶抑制剂依鲁替尼（Ibrutinib），以及PI3Kδ抑制剂Idelalisib的发现使B细胞恶性肿瘤治疗发生重大转变[18]。这些抑制剂的靶向分子不只包含于BCR通路，而且也包含其他激酶。Ibrutinib抑制慢性淋巴细胞性白血病（CLL）细胞中CCL3/4的表达，并迅速降低患者血浆中的CCL3和CCL4水平[19]。与依赖于BCR下游的信号通路的肿瘤不同，氧化磷酸化型DLBCL并不表现为激活/功能性BCR信号通路[20]，氧化磷酸化标志物可能是线粒体营养代谢过程中发生改变的一些分子类型，这些分子可以清楚的显示氧化磷酸化过程在DLBCL分型中的功能[21]。氧化磷酸化型DLBCL细胞的基础氧消耗量（OCR）明显高于非氧化磷酸化型DLBCL[21]。编码电子传递链复合物组成成分的基因在氧化磷酸化型DLBCL中选择性上调，说明相比于其他DLBCL组群，在线粒体氧化代谢过程中存在潜在差异[21]。HR－DLBCL的细胞表面标志物通过宿主反应获得，并不是肿瘤自身的基因探针富集分析得到的，HR分型高表达Notch2（表示成熟B细胞发育的特定阶段的分子标志物），这一集群富有T细胞介导的免疫反应以及经典的补体途径[17]，并且HR－DLBCL年龄较其他几种分型轻。目前，仍没有针对宿主应答型恶性B细胞的特异性抗体，HR－DLBCL患者应用经验性化疗方法的效果并不比其他类型的好，这可能说明其免疫应答无效或抑制[22]。这种全面共识集群的分型对联合化疗的经验预见性较低，但是这种分型的肿瘤是对针对性干预有效的主要集群。如氧化磷酸化－DLBCL型的蛋白酶体亚基表达上升，可以调控线粒体膜电位和细胞凋亡。这种类型的DLBCL可能对蛋白酶体阻断剂或bcl－2家族抑剂敏感。HR－DLBCL型可能对免疫调节方法更加敏感[17，22]。
细胞来源的分型方式定义了“GC样”DLBCL，这一分型对联合化疗效果更佳，比较细胞共识集群分型和细胞来源分型，53%的BCR－DLBCL的患者和46%的Oxphos－DLBCL患者是GC样DLBCL，其他患者属于ABC型或未分类型DLBCL[17]。细胞来源和细胞共识集群分类系统都是高度可重复性的，它们没有重叠体系，这说明它们涵盖了DLBCL不同的生物学信息，对疾病的复杂程度又有了进一步的了解。
三、DLBCL的特殊分型
纵隔大B细胞为主型（PMBCL）是与全身性DLBCL不同的分型，约有15%~30%的病例是未分类型。PMBCL是纵隔肿瘤，与霍奇金淋巴瘤有明显的相似性，它被认为从胸腺后生发中心来源B细胞迁移到胸腺发育而来[5]，大多数PMBCL患者对化疗方案效果较好，如DAEPOCH－R（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和阿霉素联合利妥昔单抗）而且大多数病例没有做纵隔放射治疗[23]。这一类型淋巴瘤在版WHO淋巴瘤分类中被认为是独立于全身性DLBCL的临床病理类型[24]。
PCDLBCL－LT是DLBCL中发病率很低的一个类型，发生于腿部皮肤，典型表现是单独或多个生长斑块，通常只生长在一条腿上[25]，肿瘤进展迅速、预后差，年龄较小者预后较好[26]。PCDLBCL－LT可能是一种“皮肤性”的ABC型DLBCL，具有相似的细胞遗传学谱和MYD88的致癌LP高突变率[26，27]。腿型对放射治疗联合化疗方案较为敏感（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松以及放射治疗）[28]。另外仍有一种分型PCNS－DLBCL，它的抗肿瘤免疫反应弱于非中枢性DLBCL，这导致了它预后较差，树突状细胞和T细胞免疫佐剂可提高PCNSL的治疗反应[29]。
有学者报道22例恶性淋巴细胞的胞核中带有EB病毒编码的RNA，此现象有一定的年龄相关性。EB病毒阳性的老年DLBCL患者临床预后较差，治疗效果不佳[30]。版的WHO分型中包括了“老年人EB病毒阳性的DLBCL”类型，认为50岁的EB病毒阳性的DLBCL患者的预后较EBV阴性的患者差[24]。但临床发现，EB病毒阳性的DLBCL在年轻患者中的发生率也很高，预后并没有想象中差[8]。然而，未有数据能证实年轻患者与较好或较差预后相关。在EB病毒阳性的DLBCL患者中，CD30高表达则总存活率较低，即CD30与较低总生存率密切关系[31]。版的WHO分型将其修订为“EB病毒阳性的非特殊型DLBCL（nototherwisespecified，NOS）”，NOS是强调有其他类型病例可能存在肿瘤性的EB病毒阳性大B细胞，例如淋巴瘤样肉芽肿病[8]。
DLBCL在成人的淋巴瘤中最为常见，约占30%~40%，其分类系统复杂，生物学上分子标志物繁多，预后差异较大。版WHO对DLBCL的分型有几点修订，其对临床治疗方面有重要的指导意义。Hans分类可以区分GCB型DLBCL和非GCB型DLBCL，但一线治疗方案与之的相关性还存有争议，ABC型DLBCL和GCB型DLBCL中基因变异与R－CHOP方案治疗效果之间的联系仍然需要进一步研究。对DLBCL治疗效果的局限性以及疾病的异质性的存在，一些研究者利用基因表达谱和细胞内生物学的信息对DLBCL进行分型。这几种独立集群的存在，为DLBCL发病机制和药物研发提出了新的思路，并且推进了对于疾病个性化精准治疗。但由于该种分型对实验室环境要求较高，且暂时未有简单便捷的生物学技术，使得这种分型的广泛应用仍存在困难。近几年对集群分析的认识在其他肿瘤类型中也有涉及，其利用基因表达谱和癌症基因组图谱的分析和统计学研究寻找肿瘤细胞和患者的共性，对诊断和针对性治疗提供了有力帮助。靶向治疗成为了近几年的研究热点，但错综复杂的信号通路网，突变体的存在与否以及不同生物标志物对治疗预后的影响，需要我们不断探索。同时，足够的样本量以及样本宽度以及新近的研究方法，也成为DLBCL研究的必需。
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