松山医案医话案例分析中老年的非霍奇金

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患者信息：

段阿姨，60岁，女，农民，四川成都人

临床诊断：

1、非霍奇金B细胞淋巴瘤；2、慢性乙型肝炎、肝硬化；3、高血压、糖尿病；4、骨继发恶性肿瘤

1、-09右侧腹股沟约鸽子蛋大小肿块，-10-25医院腹部彩超结果：右腹股沟数个淋巴结，最大的4.2厘米×2.4厘米。淋巴结针吸活检没有异常。

-11-08腹股沟肿块继续长大至鸭蛋大小，同时开始腰部胀痛、左下肢肿胀。普外科手术切除腹股沟包块，医院病理检查结果：CD20+、BCL-6+、Mum-1+、CD30+、BCL-2(+,40%-50%)、CMYC（+，30%-40%)、P53+，Ki-67（+，50%-60%)

（骨髓涂片未见明显异常）

确诊：非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，侵袭性）

2、医生建议标准化疗，患者担心糖尿病、高血压、肝硬化等疾病引起连锁反应、害怕化疗而放弃。

-12回当地某诊所中药治疗，腹股沟包块曾一度有所缩小至鸽子蛋大小，但很快再次长大。至-02右腹股沟淋巴结再次肿大、双下肢灼热肿胀，发烧：体温38.3℃，腰痛、腹痛，医院风湿血液科治疗。腹部CT：腹腔、腹膜后、盆壁、双侧腹股沟均有多个淋巴结肿块，考虑淋巴瘤广泛浸润；脊柱、椎间孔淋巴瘤侵犯。

抗感染控制发热后出院（拒绝化疗），10天后淋巴结继续增大、下肢红肿、腰痛。

腰椎核磁共振（MRI）：腹膜后肿块融合，相邻胸、腰椎体骨质破坏；淋巴瘤侵犯到左侧腰大肌、髂肌、臀肌、左侧腰背部软组织。

3、我科中西医结合治疗

腰痛加剧，颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结全面长大，最大的是左侧腋窝淋巴结达6厘米×4厘米。

我科处理方案：R－CHOP方案（美罗华、环磷酰胺、阿霉素、长春地辛、地塞米松）化疗，联合中药益气养阴、活血逐瘀、软坚散结、消肿止痛辨证施治。

第一个疗程下来，腰痛完全消失、下肢肿胀几乎消退，腋窝、腹股沟等处淋巴结完全消失，化疗后肝功能、肾功能、心功能完全正常未有损伤。

1、淋巴瘤是一种血液肿瘤，通常都会表现淋巴结的肿大。肿大的部位有浅表的淋巴结肿大如：颌下、锁骨下、腋窝、腹股沟、滑车，深部的淋巴结肿大如：胸腔、纵隔、整个腹腔。浅表的淋巴结肿大容易注意，深部的淋巴结肿大容易忽略。千万注意的是，淋巴结肿大疼痛的可能是淋巴结的炎症，如扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎等的颈部淋巴结肿大、疼痛，而那些摸起来并不疼痛的淋巴结肿大与恶性淋巴瘤有密切关系。

一旦发现、扪及体表有不疼痛的淋巴结包块，医院的血液科进行淋巴结的全面检查、甚至进行整个淋巴结的切除进行病理活检，而针吸活检意义不大。

该患者的浅表腹股沟淋巴结用针吸活检没有查出问题，而2个月后的淋巴结切除整块的活检发现是“恶性淋巴瘤”。

2、大多数人都害怕化疗，特别是中老年人本身就不耐受化疗的前提下，一听到化疗就跑得很远，如果那个老中医、民间高手说只吃他的中药可以治疗肿瘤，基本是忽悠，但很多人却非常容易中招。生活中也不乏这样的真实案例。完全放弃化疗、完全只吃中药，结果病情越拖越重，这与完全只用化疗、完全拒绝中药的错误是一致的：就是非中即西、非西即中，而两者的中间地带却没有去努力偿试。

该患者通过前期的单纯中药治疗，发现淋巴结越来越大，腰痛实际也是淋巴肿块长大所致。说明单纯中药对付淋巴瘤的肿块并不现实，没有达到当初的预期效果。还要提醒大家的是：医院血液科的中医大夫，治疗淋巴瘤等血液病、血液肿瘤的一个共同误区是，不了解血液肿瘤如急性白血病的发病机制、病因病机与发病、治疗特点，很容易发生病情危重而不自知的情况。不要以为中药治疗就是任何中医都可以随便开中药，一定要既了解西医、又熟悉中医的两面手医生才可行。否则会造成该患者在我科治疗前已发生了淋巴结的肿块进一步加大、淋巴瘤侵犯引起了胸、腰椎的骨质破坏。

3、我科仍然要进行规范的、按照医学指南推荐的方案进行化疗，但考虑老年人、淋巴瘤的短期不可治愈性，而进行了剂量的调整、药性药物的减低、中药扶正固本的综合治疗，使得第一个疗程下来，不仅淋巴结几乎完全消失，而且没有发生什么肝肾毒性、胃肠道反应也小，为进一步取得更好、更稳定的疗效打下基础。

这在患者同时患有糖尿病、高血压、乙肝和肝硬化的基础疾病前提下，疗效是令人满意的，治疗期间没有发生感染、整个过程顺利。

现代中医的血液科，早已不是大家传统认识的只懂号脉、验舌、长袖飞扬般中药处方，而是掌握了规范的现代医学检查、诊断、操作技术，实施规范的现代医学化疗技术，联合传统的中医望、闻、问、切的中医诊病方法与辨证论治处方的新一代中医。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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