34岁男性患结外鼻型NKT细胞淋巴瘤入院

来源：中华风湿病学杂志

作者：陈建，刘倩，张晓，等中华风湿病学杂志

1临床资料

性别：男

年龄：34岁

患者因“皮下包块、舌肿大、发热1年”于年12月13日入院。患者1年前无明显诱因下肢多处出现局部包块，有压痛，表面皮肤无发热、发红，无波动感，主要分布于右大腿内侧、左小腿中段，后扩散至左上臂等处，1～2周后压痛自行减退，包块逐渐变硬，部分可自行消退。同期又出现舌肿大，舌两侧向外突出3个软组织结节样新生物，大小约1cm×1cm，伴口唇溃疡及发热，无咽痛，无咳嗽咳痰，无构音障碍，医院予克林霉素抗感染治疗2d后可退热消肿，但数日后症状反复，体温最高39.5℃，伴畏寒寒战，多于下午15：00～17：00出现，约半个月发作1次。

年6月患者左大腿内侧皮肤出现瘙痒，于搔抓后出现皮肤溃疡，医院查血常规提示嗜酸粒细胞比值38.2%，白细胞、血小板正常，体表包块B超示右侧大腿上段、下段、左侧小腿中段肌层内低回声包块，性质待查，行左侧大腿皮肤溃疡切除术，病理示皮下软组织大量炎性细胞浸润，广泛坏死，嗜酸性肉芽肿样结节。予中药及甲泼尼龙片8mg，每日1次口服治疗，效果欠佳。年9月患者仍反复发热，复查血常规示嗜酸粒细胞比值18%，白细胞2.12×/L，予克林霉素、头孢类抗生素抗感染治疗无明显好转，为进一步诊治入院。

病程中患者精神、饮食可，大小便无明显异常，体质量无减轻。患者出生地为血吸虫高发区，10年前迁移至广州居住。

2入院检查

入院查体：体温38.3℃，脉搏次/min，呼吸20次/min，血压/79mmHg(1mmHg=0.kPa)，体质量56kg。舌肿大，舌右侧见一1cm×1cm结节样新生物，扁桃体无肿大，右臂滑车上可触及一绿豆大小肿大淋巴结。右大腿下段内侧、左小腿中段、左上臂、右手虎口处分别触及约5cm×3cm、4cm×3cm、6cm×5cm、1cm×1cm包块，质硬，无压痛，活动度差。右下肢轻度非凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示白细胞2.44×/L，嗜酸性粒细胞0.；CKU/L，LDHU/L，羟基丁酸脱氢酶(HBDH)U/L，ALT50U/L，AST46U/L；乙型肝炎两对半示小三阳；其余自身抗体、肿瘤标志物及寄生虫检查均未见异常。

年12月17日骨髓涂片提示：骨髓增生活跃，分类不明细胞占2%，嗜酸性粒细胞占6%，外周血占8%。

根据患者病情，考虑的诊断有：血液系统肿瘤、嗜酸性肉芽肿性血管炎、特发性嗜酸性粒细胞增多症、寄生虫感染、木村病，但后4种病依据不足，因此重点考虑血液系统肿瘤，尤其是以其他系统受累为主要表现的血液系统肿瘤。为了不耽误病情，予甲泼尼龙40mg，每日1次+环磷酰胺0.2g，每日3次静脉滴注治疗，于年12月18日行骨髓流式及基因检查均未见异常，再次行皮肤及皮下软组织包块活组织检查。病理提示：皮肤及皮下组织大片凝固性坏死，可见肉芽组织形成；脂肪组织可见多小片肿瘤浸润，可见周围血管生长及血管壁侵犯，EVB病毒原位杂交提示：肿瘤细胞EVBRs(++)；免疫组织化学示：Ki67(30%+)、GrB(+++)、CD2(++)。

3病理诊断

非霍奇金淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。最终临床诊断为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(extranodalNK/T-celllymphoma，ENKL)，转入血液专科化学治疗。

4讨论

该患者主要病例特点为：

①青年男性，慢性病程；

②舌肿大、舌右侧见一1cm×1cm结节，浅表淋巴结肿大，四肢多发皮下包块，质硬，活动度差，无压痛；

③间歇性发热；

④嗜酸粒细胞增多(最高比值占38.2%)，白细胞低，肌酶增高，自身抗体阴性；

⑤骨髓涂片未见明显异常；

⑥医院皮肤病理提示结外NK/T细胞淋巴瘤。

ENKL是一种起源于NK细胞的少见的非霍奇金淋巴瘤，其发生率约占原发性非霍奇金淋巴瘤的2%～10%，其临床病理表现独特，肿瘤浸润以血管为中心，伴有血管破坏和灶性坏死，几乎可以侵及所有结外器官，主要发生在鼻腔和副鼻窦，也可发生于咽喉、扁桃体等部位，较少发生于皮肤及皮下软组织。ENKL在国内报道较少，对其疾病的本质还缺乏深入的认识，国外有研究认为其发病与EB病毒感染密切相关，并且EB病毒阴性患者预后明显优于阳性患者，该患者入院时未考虑到此病，故未做血EB病毒检测，但皮肤病理提示EB病毒强阳性，支持该病的诊断。

以皮肤及皮下软组织包块为主要表现的ENKL，其诊断较其他非霍奇金淋巴瘤更为复杂，需要积极在病变部位多处多点取材行病理检查，以明确诊断。该患者入院前在外院行病理检查未见肿瘤细胞，在应用激素后体温一度下降，但在治疗过程中仍反复发热，不能排除ENKL的可能，故对于该病的病史需要反复回顾和分析，明确诊断。从该病例中我们体会到，在临床上见到可疑病例时，不要过于依赖软组织IVIRI等影像学检查，应该积极反复做病理学活检帮助确诊。

若高度怀疑此病，可及时使用抗肿瘤药物(如环磷酰胺)防止病情过度进展。对于确诊之后的患者，应积极行PET/CT检查，因为患者诊断结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，虽无鼻塞、流涕等鼻咽部症状，但行PET/CT检查排除鼻部病变能够增加诊断的可靠性；另外，ENKL是侵袭性淋巴瘤，瘤细胞增殖活性强，行PET/CT检查可明确是否存在全身多系统病灶，对患者的病情评估、进一步分期、治疗方案的选择及预后判断具有非常重要的参考意义。