年12月7日15:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第86期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科、病理科、检验科血液细胞室，医院血液科医院血液科等专家参与了本次学术活动。
医院病理科张丹丹博士对“基因重排在淋巴瘤诊断中的意义”进行了解读。首先，张丹丹博士讲解了基因重排的含义及基因重排的理论基础。淋巴细胞分化早期，各个分隔的基因片段组合在一起形成一个连续的完整基因，这种基因片段重新组合的过程即所谓的基因重排。IG的结构由两条重链和两条轻链组成，根据结构不同，IgH分为5种亚单位：a、b、c、d、e；IgL有两种：κ链或λ链。随后，又对Ig和TCR基因重排进行分析：Ig基因重排按照一定的顺序排列即IgH–Igκ–Igλ。TCR有5种亚单位，即α、γ、δ、ε、υ，TCR基因重排的顺序为：TCRδ，TCRγ–TCRβ–TCRα，而TCRδ基因的删除在决定前T细胞定向于TCRγδ或TCRαβ细胞系分化中起着重要作用。由此可见：TCRαβ型T细胞经历的重排基因包括：TCRG、TCRD、TCRB及TCRA；TCRγδ型T细胞经历的重排基因包括：TCRG、TCRD、TCRB。因此：基因重排无法判断T淋巴细胞亚型。其次，张博士又讲解了基因重排在临床应用中的意义：克隆性分析。基因重排属于生理现象，经过重排，一个淋巴细胞只产生一种克隆的IG或TCR。而淋巴瘤是一个淋巴细胞单克隆增殖而来，因此基因重排为单克隆重排。良性淋巴组织增生性疾病中淋巴细胞多种多样，属于多克隆性增殖，基因重排表现为多克隆性。随之，讲到如何使用BIOMED-2PCR方法进行克隆性分析以及基因重排克隆性分析的应用，包括：谱系分类、良恶性鉴别、深部肿块穿刺或活检标本等较小组织的诊断、少见类型淋巴瘤的诊断、检测肿瘤残留、监测肿瘤复发等。并对BIOMED-2方法克隆性分析的应用通过结合相关案例进行了讲解。最后张博士结合临床经验做出相关总结：若形态加IHC符合淋巴瘤，且基因重排阳性则诊断为淋巴瘤；形态加IHC不符合淋巴瘤且重排阴性则诊断为淋巴结反应性增生；形态加IHC不符合淋巴瘤但重排阳性，则考虑存在两种情况：（1）淋巴瘤早期阶段，建议诊断为淋巴组织高度不典型增生，临床将肿物切除后密切随访；（2）考虑为一些表现为单克隆性重排的良性病变。若形态和IHC符合淋巴瘤且基因重排阴性，则存在以下情况：（a）体细胞超突变、特定区域的删除、染色体易位或倒位引起缺失或靶序列方向错误而导致的引物结合失败，均可导致假阴性的出现；（b）某些特殊部位淋巴组织高度增生时酷似淋巴瘤，如宫颈、扁桃体等部位，建议诊断为粘膜慢性炎，局部淋巴组织高度增生伴不典型增生。同时也指出克隆性分析的检测敏感性通常在96％-98％之间，如果肿瘤细胞过少（≤2-4％）可能会检测不出。而克隆性并不等同于恶性，临床工作中，基因上呈现出的克隆性可能在蛋白水平上还未表现出来，此时并不能诊断为淋巴瘤。另外，呈单克隆增生的良性病变主要有：CD8（有时CD4）阳性T细胞增多症、良性单克隆性γ球蛋白血症及良性皮肤T细胞增生（如淋巴瘤样丘疹病等）。
张丹丹博士的讲座把理论与临床相结合，提高了临床医生对淋巴瘤相关病理诊断和临床研究的认识水平，为临床医生的诊疗工作提供了最新、最前沿的理论知识。
继之参会人员分别就疑难病例进行了会诊讨论，各个专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，最终确立了会诊患者的诊断措施和下一步的治疗方案。
病例一
1、病史简介：
患者，男性，63岁。主诉“左腹股沟区肿痛5周余，确诊淋巴瘤3周。”5周余前无明显诱因发现左侧腹股沟区硬物大小约2×3cm，无发热、盗汗、乏力等。医院行左侧腹股沟淋巴结彩超示：腹腔及腹膜大血管周围左侧腹股沟区淋巴结肿大，遂行淋巴结切除活检示：非霍奇金淋巴瘤。免疫组化：PD-1(＋)、CD4(＋)、CD8(＋)、CD2(＋)、CD3(＋)、CD5(＋)、CD7(＋)、CD10(＋)、MUM-1(＋)、CD30(＋)、CD20(＋)、CD79(＋)、CD21(＋)、CD15(－)、EMA(－)、Ki67(＋50%-80%)，原位杂交：EBER(＋)，符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。乙肝DNA低于最低检出限1U/ml，β2-MG(血)4.01ug/ml，乳酸脱氢酶U/L。CT示：双侧胸廓基本对称，两肺纹理清晰，纵膈、腋窝可见多发结节样密度增高影；脾大，质均匀未见明显异常密度影；双侧髂血管旁及、腹股沟区可见多发结节样密度增高影。双侧颈部淋巴结彩超示：右侧较大一个约为39×16mm，左侧较大一个约为31×13mm，双侧锁骨上窝淋巴结回声示：右侧较大一个为15×11mm，左侧较大一个为10×10mm，其内可见血流信号。骨髓检查未见异常。在当地行“培门冬酶、吉西他滨、奥沙利铂和地塞米松”方案化疗1周期，复查血常规，白细胞、血小板减少，出现III度骨髓抑制。近期患者出现右上肢静脉血栓。
2、会诊目的：指导下一步治疗
3、会诊意见：
孙振昌副教授：老年男性，以“左腹股沟区肿痛5周余，确诊淋巴瘤3周。”医院，左侧腹股沟淋巴结活检病理，结合免疫组化，诊断为：非霍奇金淋巴瘤-血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤-III期。患者医院行“培门冬酶、吉西他滨、奥沙利铂和地塞米松”方案化疗1周期后出现III度骨髓抑制，近期患者又出现右上肢静脉血栓。考虑到患者体质较差，不能耐受以上化疗方案，可考虑更改化疗方案为“CHOP”方案。根据患者身体状况，可以考虑加用沙利度胺进行下一步治疗。
张蕾教授：沙利度胺具有抗肿瘤血管生成和免疫调节的作用，这几个作用对于血管免疫母细胞淋巴瘤的治疗起到了关键作用，因此同意孙振昌副教授的观点，建议采用沙利度胺联合“CHOP”方案进行后续治疗。
张明智教授：综合以上病史，以及考虑到患者的年龄、身体状况，建议对治疗方案作出一定的调整：（1）沙利度胺联合“CHOP”方案；（2）“GDPT”方案备选；（3）医院会诊病理。
病例二
1、病史简介：
患者，男性，3岁8月。以“确诊Burkitt淋巴瘤8月余，巩固化疗”入院，8月余前（-03）因腹胀、尿少再次入院。血常规正常，LDHU/L。腹部彩超示：脾稍大，双肾体积增大并弥漫性回声改变。CT示：双肾及腹膜后占位。骨髓：骨髓增生活跃，淋巴细胞比值正常，幼稚细胞2.8％。头颅MRI示：双侧额叶轻微脱髓鞘，双侧脑室稍扩大；咽后壁软组织增厚。脑脊液中查到肿瘤细胞。行右肾穿刺活检，术后病理示：符合Burkitt淋巴瘤，免疫组化：CD3(-/+)，CD20(+)，Pax-5（+），ALK(-)，CD30(-)，Ki-67（约％），CD7（-/+），TdT（-），CD10(灶+)，bcl-2（-），bcl-6（+），MP0（-）。诊断：Burkitt淋巴瘤（IV期）合并中枢神经系统浸润。给予B-NHL-（）方案治疗，.03.14行P方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）；-04-02行A方案；.04.25行BB方案（甲氨蝶呤2.1gd1，依托泊苷42mgd1-3，异环磷酰胺0.84gd1-5）。复查CT：双肾边缘欠光整，多发小囊肿，膀胱壁增厚。局部肿瘤缩小＞50％，全身骨显像未见明显转移征象。骨髓涂片示：幼稚淋巴细胞0.6％。-05-23给予“CC方案（顺铂70mgd1，地塞米松8.75mgd1-5，依托泊苷70mgd3-5，阿霉素20mgd1）；-06-23再次给予A方案；-07-25再次给予BB方案（甲氨蝶呤2.0gd1，依托泊苷40mgd1-3，环磷酰胺0.9gd1-5）；-08-25再次给予CC方案”化疗4疗程。复查CT：完全缓解。头颅MRI：较前稍有加重。.09.29转诊医院。超声示：肝脏体积偏大，肝实质回声增强，胆胰脾无异常。双肾体积大，双肾动脉及阻力指数未见明显异常。骨髓：0.8％幼稚样淋巴细胞；骨髓流式：未发现肿瘤细胞；骨髓LgH重排阴性；染色体拒做。采用利妥昔单抗静脉+鞘注。骨髓LGH重排阴性；C-MYC基因阳性；补做IgH重排阳性、Bcl-6基因阴性、Bcl-2基因阴性。行NHL-BCH--成熟细胞淋巴瘤COPADM2方案化疗（利妥昔单抗mgd1、d0；地塞米松4mg，bid，d1-d5；长春地辛2.4mg，d1；甲氨蝶呤6.4gd2；柔红霉素24mgd2-3；环磷酰胺0.2gq12hd2-d4）化疗。-11-02采用CYVE1方案（利妥昔单抗mg，d0，mg，d1；阿糖胞苷40mg/d，d1-d5+2.4g/d，d2-d5；依托泊苷80mg/d，d2-d5；甲氨蝶呤6.4g，d15-d18）化疗。共行8次腰穿+鞘注治疗中枢神经系统白血病，其中包括3次“利妥昔单抗20mg”鞘注。近5次脑脊液中未检测到淋巴瘤细胞。近期检查，MRI示：脑室系统扩大，颈、胸、腰椎未见异常。CT：双肺炎症，考虑曲霉菌感染？心影略增大，左侧胸膜增厚，少量积液，肝脾体积增大，双肾边缘多发结节状隆起。彩超：肝实质呈弥漫性回声改变，脾门处等脾回声结节无异常，胆、胰、双肾、肾上腺、膀胱无异常，浅表淋巴结无肿大。
2、会诊目的：（1）继续化疗完成改良的LMB89方案？（2）是否行头颅+全脊髓放疗？（3）是否行自体造血干细胞移植？（4）是否行异基因造血干细胞移植？
3、会诊意见：
李鑫副教授：Burkitt淋巴瘤的治疗目前NCCN指南首先推荐高强度化疗方案，例如CODOX-M/IVAC方案或者CALGB方案。这些治疗方案均以多药、密集为特点，采用高强度、高密度、多种药物轮流治疗以防止患者出现耐药情况。初始方案的选择对患者来说比较重要。自体造血干细胞移植可根据患者情况作为备选。异基因造血干细胞移植由于移植相关死亡率高，目前不推荐作为Burkitt淋巴瘤首次完全缓解患者的巩固治疗。
张明智教授：Burkitt淋巴瘤属于高度恶性的一种淋巴瘤，其Ki67可达%，在Ki67比较高的情况下，患者容易出现中枢侵犯。但在治疗上对化疗比较敏感，因此该患者可以治愈为目的，结合NCCN指南进行治疗。放疗对孩子以后的生长发育影响太大，因此不主张放疗。高危型患者疾病一旦达到完全缓解，可建议患者进行自体造血干细胞移植，如果有骨髓侵犯则考虑应用异基因造血干细胞移植（最好是同胞全相合）。
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