当前淋巴瘤诊断中的几个问题

当前淋巴瘤诊断中的几个问题

作者及单位

卢朝辉陈杰

中华病理学杂志,,44(08):-.

全球范围内，淋巴瘤仍是严重危害人类健康的疾病。据美国癌症协会资料显示[1]，年美国非霍奇金淋巴瘤的发病率排在第6位，病死率男性排第9位，女性为第8位；在我国，淋巴瘤的发病和/或病死率一直处于恶性肿瘤的前10位。张玉玲等[2]报告的中国年恶性淋巴瘤发病与死亡分析中，中国恶性淋巴瘤发病粗率为6.68/10万，占全部恶性肿瘤发病的2.34%。城市的发病率高于农村，男性发病率高于女性，且发病率有所上升。

淋巴瘤的病理诊断一直是日常外检工作中的难点。首先，淋巴瘤本身比较复杂且种类繁多，仅WHO分类中列出的恶性淋巴瘤种类已超过余种；其次，恶性淋巴瘤与其相应来源的正常淋巴细胞对应性差，尤其是高级别淋巴瘤，难以找到其对应的正常细胞，故常表现出多样的免疫表型；再次，淋巴组织固定不佳、HE切片差以及不能广泛开展分子检测等严重阻碍病理诊断水平。前两方面，病理医师可通过不断学习和加强学术交流等解决，而第三方面则需要多部门协同解决。

一、滤泡性淋巴瘤可能出现新的独立实体

近年来，起源于滤泡中心B细胞的呈滤泡样结构的肿瘤谱系不断增加，提示滤泡性淋巴瘤(follicularlymphoma，FL)可能不是一个独立的疾病实体[3]。经典的FL几乎均发生于成人，85%伴有bcl－2/IgH易位。虽然其肿瘤细胞分级有差异，但临床表现与病程相似，几乎所有病例均有bcl－2蛋白过表达，肿瘤细胞CD10阳性。该肿瘤呈惰性病程，常累及骨髓，但远期难以根除。有不同分子表型特点的FL还包括：(1)FL，3B：该类淋巴瘤几乎全部由中心母细胞构成，可伴有弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB－celllymphoma，DLBCL)。其表型特点为bcl－2/IgH易位少见，CD10阴性但MUM1高表达，常有bcl－6扩增。该类型常发生于老年病人，治疗方案多与DLBCL相同，该类型是否可能从经典的FL划分出来，有待于积累更多的临床资料。(2)FL，儿童型：WHO分类中列出的儿童型FL，可发生于结内或结外(胃肠道、睾丸)，多数细胞学为高级别，少数伴有DLBCL，无bcl－2易位，bcl－2蛋白表达阴性。这些病例经激进治疗后预后好。(3)FL，儿童型，咽淋巴环：Salaverria等[4]报道了一组主要发生于儿童、青年的FL和DLBCL，其显著特点为MUM1/IRF4的高表达及IRF4基因易位，这类肿瘤好发于头颈部，尤其是咽淋巴环。该类型的表型特点在Liu等[5]的研究中再次得到证实：7例高表达MUM1/IRF4的儿童型FL中，有6例位于扁桃体，并证实其中3例有IFR4的断裂。(4)原发性皮肤FL：有独特的临床病理特征，WHO已归为明确的独立实体。

大部分儿童型FL为3级，增殖指数高，组织学表现为显著扩大的滤泡，匍行式生长方式，有时其细胞形态为中等大小的单核样B细胞。Louissaint等[6]报道在老年人中，也偶见儿童型FL，表明该肿瘤并非严格地限于儿童。对儿童型FL的分子改变知之甚少，除了IRF4易位之外，bcl－2、bcl－6、MYC等均为阴性。Martin－Guerrero等[7]用CGH阵列和分子反射探针分析技术对非IRF4易位病例进行深入研究，发现18例病变可分为两组，一组11例为有1p36杂合性缺失伴TNFRSF14突变者，一组7例为无任何突变者。前者更倾向于为进展期，且1/3病例伴有DLBCL，后者均为局灶性病变，处于Ⅰ期或Ⅱ期。这些医院并不一致，也没有考虑其分子改变，但都取得了较好效果。

综上所述，FL表现出不同的bcl－2、CD10、MUM1和bcl－6免疫表型特点，以及相应的临床特点和分子改变，可能对疾病的进一步分类或治疗方案选择提供指导。有学者认为对于儿童型FL，有MUM1/IRF4高表达或TNFRSF14突变者，可采用相对激进治疗，而对于无明确分子异常的儿童型FL，可采取随访观察(waitandwatch)的方式处理。

二、双击淋巴瘤(doublehitlymphoma，DHL)能否成为独立的实体？

DLBCL为一异质性肿瘤，根据基因表达谱(geneexpressionprofiling，GEP)大致可区分为两个主要亚型：生发中心B细胞(GCB)和激活B细胞(ABC)型。大部分DLBCL形态学及GEP与Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma，BL)有显著不同，但是有一部分病例，其形态学、免疫表型及GEP介于DLBCL和BL之间，WHO分类中称之为具有DLBCL和BL特征的未分类的淋巴瘤(B－celllymphoma，unclassifiable，withfeaturesintermediatebetweenDLBCLandBL,BCL－U)。MYC的重排可见于DLBCL、BL和BCL－U，尽管其重排的类型不完全相同。MYC重排伴有bcl－2或bcl－6基因异常者，称为DHL。少数病例同时伴有MYC/bcl－2/bcl－6三者异常，称为三击淋巴瘤(triplehitlymphoma)。最初，DHL仅指发生于BCL－U者，但很快发现该异常改变可发生于多种组织学类型中，除了DLBCL和BCL－U之外，还可见于FL、浆母细胞性骨髓瘤，以及更少见的B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。有学者建议把所有的MYC/bcl－2DHL均归为BCL－U，但这显然颠覆了WHO对于DLBCL和BCL－U的定义，从GEP方面也是不合适的。另外，笼统地称为DHL并不能表明疾病的特征，如MYC/bcl－2DHL往往为结内病变，且CD10＋，而MYC/bcl－6DHL则常常为结外病变且CD10－。

绝大多数(95%)BL有8q24染色体上的MYC基因重排，其中80%病例重排部位为免疫球蛋白重链(IgH)，位于14q32，另10%～20%位于Igκ或Igλ(分别为2p12和22q11)。DLBCL中MYC重排率虽然只有10%～15%，但由于成人中BL发病率低而DLBCL发病率高，因此从患者数量上看，最终DLBCL中MYC重排更常见。

DLBCL中，40%～50%的MYC重排的伙伴基因非免疫球蛋白基因，而是PAX－5；与Ig重排者以轻链更常见。与BL不同的是，DLBCL往往伴有多种基因异常，因此，除MYC外，原发的DLBCL有25%～30%的bcl－2/IgH易位重排，有30%～40%的bcl－6易位重排，最终约5%的DLBCL有MYC/bcl－2DHL，约1%～2%的DLBCL有MYC/bcl－6DHL或MYC/bcl－2/bcl－6三者异常。DLBCL与BL在MYC易位重排方面的区别还有，在BL中，MYC易位重排在起病时就出现，而DLBCL中，至少一部分病例为继发性事件。

日常工作中，DLBCL与BCL－U的鉴别一直是令病理医师头痛的问题，BCL－U本身也是由多种异质性亚型构成的组合，如果考虑到其相同的基因改变以及将来可能相同的治疗方案，DHL的诊断是否能够使病理医师从痛苦中解脱，其前景令人期待。虽然如此，现阶段DHL只能作为一个描述性的基因诊断，尚不能成为独立的疾病实体，提供原有的病理组织学诊断仍然具有重要意义。

几乎所有的证据均表明MYC重排是预后不良指标[8]，而伴有bcl－2或bcl－6异常是否比单纯的MYC异常有更差的预后，目前无法确定。这类肿瘤使用常规的R－CHOP方案不能取得满意的疗效，而各种加大剂量的强化治疗方案，目前尚没有足够的证据证明其有效性[9]。有条件的病理科可对这些高侵袭性B细胞淋巴瘤进行多种基因检测，以便临床积累更多的治疗经验和有效方案的资料。

三、浆母细胞性淋巴瘤是否伴有免疫力低下？

浆母细胞性淋巴瘤是非常少见的高度恶性肿瘤，形态学类似B免疫母细胞，伴有明显的浆细胞分化。经典的浆母细胞性淋巴瘤好发于口腔，与HIV及EBV感染相关[10]。WHO分类中描述此类疾病好发于HIV感染或老年人免疫力低下者。也许是关于此疾病的临床病理特点描述得过于脸谱化，因此日常工作中，遇到形态、免疫组织化学符合诊断的病例，但无HIV感染或无免疫力低下，以及发病部位不典型时，经常造成诊断方面的困扰。其实自年此类肿瘤明确为独立的疾病实体以来，不断有个案或小宗病例的报道，包括口腔以外其他部位、HIV阴性及无免疫力低下患者等[11]。年Loghavi等[12]报道了一组共61例浆母细胞性淋巴瘤的临床病理特点，可能对于今后该疾病的诊断有重要的参考价值。该组病例中，伴有HIV感染者占40%(20/50)，伴其他免疫力低下者(移植后及自身免疫疾病)占14%，无免疫力低下者46%(23/50)；70%病例伴EBV感染，其中HIV阳性者EBV感染率为%。HIV感染者中，累及口腔、鼻咽部位者占45%。免疫表型在该肿瘤的诊断中有重要价值。肿瘤细胞通常CD38、CD和MUM1阳性，而CD45、CD20和PAX－5阴性或弱阳性，胞质免疫球蛋白阳性；少数病例CD阴性，此时需要MUM1或单一型胞质免疫球蛋白阳性，同样可明确诊断。浆母细胞性淋巴瘤的鉴别诊断包括间变型浆细胞骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、伴浆样分化的大细胞间变淋巴瘤、ALK＋大B细胞淋巴瘤、免疫力正常患者EBV＋浆细胞瘤等。

四、制约淋巴瘤诊断水平的主要因素是HE切片和分子检测

工欲善其事，必先利其器。正如陈国璋教授所指出的，准确的淋巴瘤诊断需要满足5方面的条件，第一，固定良好、制作精良的HE切片；第二，准确的免疫组织化学染色；第三，临床病史为诊断提供参考；第四，流式细胞学检测；第五，必要的分子检测。应当承认，近几年我国在上述几个方面均有一定进步，但目前严重阻碍淋巴瘤诊断的因素是第一条和第五条。

固定良好的淋巴结组织和制作精良的HE切片的重要性，无论如何强调都不过分，它不仅提供疾病诊断的形态学证据，同时也是鉴别诊断以及作免疫组织化学和分子检测的依据。固定良好的组织也是后续免疫组织化学、分子检测成功的基础。遗撼的是，从外院会诊病例以及从多次病理科质量检查的情况来看，淋巴结切片质量差一直是难以解决的问题。据粗略统计，外院会诊的淋巴结病理切片，约3/4质量欠佳，约1/3切片质量差到无法进行有效的观察和诊断。

淋巴结组织外层有较致密的纤维膜，该膜能降低固定液的渗透作用，因此较大的淋巴结对半切开或书页状切开，以4%中性甲醛液充分固定过夜，然后再包埋、切片。淋巴结切片应由技术熟练的人员使用快刀薄切，淋巴结切片染色应使用针对性的染色流程，医院淋巴结取材时使用指定颜色的包埋盒，这样就能对这些组织设定针对性的制片流程，或由专人负责制片，以保证切片质量。

淋巴瘤诊断中面临的另一个困难是越来越多的疾病诊断需进行分子检测，实际上，淋巴造血系统肿瘤是应用分子诊断最早、最广泛的领域。分子检测技术本身并不复杂，医院的病理科都能完成，主要困难来自于行政和监管部门，包括以下三方面：(1)试剂的上市注册证问题，目前在临床有需要的数百种分子检测试剂中，有注册证的试剂屈指可数；由于国内体外诊断试剂分类过于严格，致使所有的分子诊断相关试剂均为3类，试剂注册周期长、成本高；(2)检查项目问题：相关部门数年或十几年才更新一次检查项目，而新项目的申请几乎都泥牛沉海；(3)新项目的收费标准：主要由各省发改委制定，同样因更新周期长，远远不能满足临床需求。如北京市执行的仍是年的医疗收费标准。除了继续与相关部门沟通协调之外，相关分子检测可送到第三方病理诊断中心，也是一种不得已而为之的方式。

随着对外交流的扩大以及国内病理医师的不断努力，一大批中青年淋巴瘤病理人才正成长起来。淋巴瘤病理诊断是目前发展最迅速以及学术交流最活跃的领域之一，风物长宜放眼量，扩大优势，弥补不足，共同努力，使我国淋巴瘤病理诊断水平上一个新台阶。