姜老师聊病史
书写病史是医疗实践的第一课，是临床诊治思维的素材，更是好医生的必备技能。
患者疾病过程的来龙去脉和前身今世的梳理：这个医生好高明！
临床医生不太重视体格检查，因此，床旁的带教也会疏忽。
导致临床不重视体检的原因有许多：
因为有越来越多的实验室检查项目，有些是诊断疾病的重要的生物学标志物；还有胸腹部CT、磁共振，甚至PET-CT等影像检查项目，医院配备了足量的影像学检查人员和设备，使得这些检查很便捷完成，也能帮助我们更准确地诊断疾病；
因为繁忙的工作，诊治病人的时间十分有限；
因为疾病谱发生了显著的改变，包括感染的病原体复杂了，肿瘤和免疫性炎症性疾病增加了，常规体检有时很难早期发现；
部分病人急于诊断疾病，或为减少医患矛盾，让病人做完所有的检查，病人放心医生也放心。
没有一项检查是尽善尽美的，也没有一项检查项目对疾病诊断的效能是百分之一百。临床案例告诉我们，在做完实验室检查后不是所有疾病都能确诊，在做完PET-CT后不是所有肿瘤都能发现。
体格检查的好处有很多：
可以快速地锁定患者可能的患病部位或脏器，可能的病因，确定下一步检查的方向和计划，如腹痛患者右下腹压痛和反跳痛，首先需排查急性阑尾炎，若伴发肌卫，则要警惕阑尾炎穿孔可能；右上腹Murphy征阳性需排查胆囊炎；颈部淋巴结肿大的触及以及所在部位、大小、质地、活动度和压痛，可以帮助我们分析淋巴结肿大的良、恶性倾向和需要进一步排查方向；肺部听诊时两下肺细湿罗音、Velcro音，两肺湿罗音和哮鸣音分别代表不同的疾病可能性和不同的处理方案；
全面地评价疾病并发症、严重程度、全身情况（包括生命体征、精神萎靡、消瘦、推车推入、紫绀等）：如腹泻患者的心率和血压测定，可以预见严重性，及时处理；
避免盲目检查、过度检查和避免等待检查所花费的时间；
通过体检可以初步了解治疗疗效，如类风关患者治疗后关节的肿胀和压痛是否好转；肺炎患者肺部听诊等；
随访中的体检，可以及时发现治疗带来的不良损害，如β受体阻滞剂应用者的心率测定低于60次/分。
我做实习医生时，一例反复便血、治疗疗效不佳的患者，一位教授查房时，行肛指检查扪及直肠肿块，在组织病理诊断后明确为“直肠肿瘤”。在我刚做主治医时，内科监护室收治一位患有“慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化”的患者，持续发热2月，做了大量检查，甚至“肝脏穿刺”，但是诊断不明，翁心华教授来会诊时，发现这位肝硬化患者的肝脏没有缩小，于是我们进一步观察发现，在发热时患者的肝、脾进一步增大，这给了我们很大的提示，最终这个患者被诊断为“淋巴瘤”。风湿免疫领域内也有类似的案例，少关节肿痛的患者，隐藏在头皮、耳后、臀部的银屑病皮疹，鼻骨、耳廓压痛，手臂脂膜炎样皮疹等等，因为你的发现，诊断迎刃而解。
这是一例明确诊断为“类风湿关节炎、肺间质病变”的患者，病程2年，反复伴发肺部感染，此次因肺部感染入院。该住院医体格检查缺乏针对性，也没有准确描述。
建议
（1）去除“呼吸平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清”，补充体检：面部潮红，呼吸短促，呼吸频数30次/分，两下肺闻及Velcro音和两肺广泛湿罗音；
（2）遗漏心率：HR次/分；
（3）去除“四肢脊柱无畸形”：双手指第二、三指近端指间关节轻度肿胀，无压痛，双腕轻度肿胀，轻度压痛。另外，病史未描述2年来关节肿痛的治疗过程和变化。
这个一例“原发性干燥综合征、自身免疫性肝炎合并肝硬化”患者，此次因严重的纳差致乏力、严重的电解质紊乱、低蛋白血症，入院即告病重。同样该住院医体格检查描述不准确，也未体现疾病严重性。
建议
（1）“精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作”、“活动自如”等描述不准确，去除。补充一般情况：神志淡漠，精神萎，吸氧中，推入病房，表情淡漠和痛苦，消瘦，被动体位，轻微发声，勉强应答。贫血貌，口唇干裂......;
（2）文中部分顿号改为逗号：耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，口唇红润光泽，口腔无特殊气味，伸舌居中，扁桃体无肿大，腮腺正常。（上述病史存在同样问题）
对这样一例“严重肺间质病变，反复肺炎和既往有纵膈气肿以及呼吸衰竭、家庭持续氧疗”的患者，体检描述为“呼吸平稳”、“鼻翼无扇动”、“双肺叩诊清音”、“听诊呼吸音清”，显然住院医没有体检或没有认真体检，老师也没有认真检查这份病史的“体检检查”部分。
建议
（1）去除“呼吸平稳”，改为“吸氧中”，增加“口唇紫绀”，“杵状指”，去除“口唇红润光泽”；
（2）重新体检，修改心肺体检结果。
不是所有的病人都是“神清、精神可，心肺无殊”。从上面体格检查可以看出，住院医没有针对疾病进行重点检查（甚至没有体检），也忽视重要的生命体征观察，还有的原因是直接复制粘贴模板。也看出住院医不重视体检，不了解体检的重要性以及不知晓不认真体检可能带来的严重后果。
至善至美的是我们的尽心与善行，体检同样可以帮助诊断和治疗疾病。
提示
通过全面的体格检查有时可以意外地发现，从而有助于患者的诊断；
在梳理完患者的病史，有了初步的诊断倾向或将诊断问题凝练后，通过有重点的体格检查，将有助于进一步聚焦患者可能的疾病和明确下一步的检查计划；
有质量的体检可以减少患者诊断的时间，可以减少不必要的检查，可以帮到病人。
在临床流行病中，体格检查也列为诊断的指标，阳性的体检发现有时可以提高某一疾病的诊断概率或阴性结果可以降低某一疾病的可能性。
体格检查是住院医必备的基本技能，谨记天天练，天天学。
看过了、学会了、做到了，就有了一份释然、自信和从容，久而久之，也有了一份大师的智慧。今天的大医精诚我们血脉相承，更需要你的维护！！！
精心书写的医学文书和成功治疗的患者如同艺术家的作品，源于扎实的基本理论、不懈的临床实践、科学的逻辑思维以及充满对工作的责任心、事业心和对患者的爱心。让我们坚定地坚守我们的事业：不忘初心。
作者简介：
姜林娣教授，年就读于原上海医科大学，医院工作，经过3年住院医师培养和2年高年住院医师培养后进入风湿免疫科，工作至今。热爱教学，医院风湿免疫科主任兼内科基地教学主任。
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