非霍奇金淋巴瘤（NHL）是危害儿童健康的恶性肿瘤，今天，我们来听听中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科的孙晓非教授，针对儿童NHL的诊治经验，希望能帮助您在临床实践中，使更多天真烂漫的儿童重获健康。
儿童非霍奇金淋巴瘤的诊治（一）
中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科孙晓非
儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）是高恶性度、侵袭性强的恶性肿瘤，起源于淋巴结及其他器官淋巴组织，发病率仅次于儿童白血病和脑瘤，位于儿童恶性肿瘤的第3位。儿童NHL与成人NHL在病理亚型、临床分期、治疗策略和方案以及患者预后均有所不同。目前，国外发达国家儿童NHL治疗策略是根据具体的病理亚型、临床分期和危险因素等进行分层治疗，长期生存率已达80%以上。
儿童NHL与成人NHL的比较
组织类型
儿童NHL病理组织类型（比例）为伯基特淋巴瘤（BurkittLymphoma）（38%）、淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）（29%）、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（20%）和间变大细胞淋巴瘤（ALCL）（10%），不同年龄段儿童NHL病理亚型发生率不同（图1）。
图1不同年龄段NHL亚型发生率，（A）0~14岁，（B）15~19岁，（C）20岁以上；摘自《英国血液学杂志》（BrJHaematol，,:24）
淋巴结侵犯
儿童NHL以淋巴结外侵犯为主，早期广泛播散和非邻近扩散，易侵犯骨髓，中枢神经系统（CNS）侵犯常见；成人NHL原发淋巴结侵犯更多见。
临床分期
儿童NHL采用圣裘德（StJude）分期系统，成人NHL采用安阿伯（AnnArbor）分期标准，治疗策略和方案有所不同。
治疗方案
儿童NHL恶性程度高，主张积极强化治疗。儿童LBL采用急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗方案；广泛期Burkitt淋巴瘤和DLBCL采用短疗程、高强度、多药联合和CNS预防等方案；CHOP（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）方案很少用于儿童NHL。
儿童NHL根据不同病理类型，按危险因素分层治疗，儿童及青少年NHL患者的长期生存率已达80%，早期患者可达95%以上，广泛期患者也可达75%以上。
儿童Burkitt淋巴瘤的诊治
Burkitt淋巴瘤为高度恶性淋巴瘤，起源于成熟B淋巴细胞，几乎所有儿童Burkitt淋巴瘤都表达CD10，常见染色体t（8；14）异位，C-Myc基因重组是Burkitt淋巴瘤诊断金标准，罕见t（8；22）或t（2；8）异位。
临床表现
Burkitt淋巴瘤常见下颌骨侵犯、广泛腹内侵犯和骨髓侵犯，腹腔侵犯常表现为右下腹部包块或急性阑尾炎、肠套叠和小肠梗阻，多见于5~10岁男孩，手术难以切除；头颈区侵犯表现为扁桃体肿大，牙龈、鼻咽口咽及颈淋巴结肿大；骨髓和CNS侵犯恶性程度高，进展快，死亡率高。肿瘤可自发崩解，常伴有水、电解质等代谢紊乱，严重者致肾功能不全。
治疗
目前最好的治疗策略是按危险因素分层治疗，低危患者治疗强度降低（化疗2~4个疗程）；高危患者加强治疗，采用短疗程、高强度多药联合和CNS预防。
采用德国B-NHL-BFM-90或95方案、法国LMB-89方案和美国国立癌症研究所（NCI）方案进行治疗，局限期患者5年无事件生存率（EFS）达95%~%，广泛期患者5年EFS＞80%。
本中心从年起采用德国B-NHL-BFM90或95方案治疗儿童Burkitt淋巴瘤，生存率明显改善，5年EFS达80%以上。
危险因素分层
极低危组（R1）为手术能完整切除的Ⅰ期和Ⅱ期患者。低危组（R2）为手术不能切除的Ⅰ期和Ⅱ期患者、乳酸脱氢酶（LDH）＜U/L的Ⅲ期患者。中危组（R3）为Ⅲ期且U/L≤LDH＜0U/L的患者，Ⅳ期和成熟B细胞ALL（B-ALL）且LDH＜0U/L，CNS侵犯（-）的患者。高危组（R4）为Ⅲ期、Ⅳ期和成熟B-ALL伴LDH＞0U/L；CNS（+）的患者。
儿童DLBCL的诊治
儿童DLBCL常见于10岁以上儿童，起源于成熟B淋巴细胞，30%儿童DLBCL与Burkitt淋巴瘤有相似的基因信号。原发纵隔DLBCL是独特亚型，起源于胸腺B细胞。
临床表现
DLBCL与儿童Burkitt淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓和CNS,原发纵隔DLBCL好发大龄儿童和青少年，预后较其他部位DLBCL差。
治疗
根据危险因素分组，采用不同强度治疗，策略为短程、多药联合和CNS预防，局限期患者5年EFS达95%~%，广泛期患者5年EFS＞80%。
本中心从年起，采用德国B-NHL-BFM-90或95方案治疗儿童DLBCL，患者生存率明显改善，5年EFS达80%以上。
危险因素分层与Burkitt淋巴瘤相同。
■儿童Burkitt淋巴瘤和DLBCL常见临床问题
Q：初诊CNS侵犯患者是否需要CNS放疗
A:国外研究已证实，初诊CNS侵犯的Burkitt淋巴瘤和DLBCL患者采用标准治疗方案，包括鞘内三联化疗和大剂量甲氨蝶呤（MTX）（5g/m2）静脉24小时滴注、36小时解救等治疗，对已获得完全缓解（CR）患者不需要进行CNS放疗。本中心对起病时伴有CNS侵犯的患者均按照高危方案治疗（不做头颅放疗），5年EFS率达86.7%，与无CNS侵犯患者生存率无显著差异，与国外报道一致。
Q：早期患者是否可以再降低治疗强度
A:手术完整切除的Ⅰ期和腹部Ⅱ期低危Burkitt淋巴瘤及DLBCL瘤患者，是否可以仅采用类似CHOP方案化疗，不做鞘内化疗，降低治疗毒性。法国研究报道显示，例儿童及青少年Burkitt淋巴瘤及DLBCL患者，接受2个疗程COPAD方案[环磷酰胺（CTX）mg/m2（d1-3）；长春新碱（VCR）1.5mg/m2（d1，d6）；泼尼松60mg/m2（d1~d6）；多柔比星（ADR）60mg/m2（d1）]，不做鞘内化疗，中位随访50.5个月，4年EFS为98.3%，总生存（OS）为99.2%，提示早期患者可在原基础上降低治疗强度。
Q：利妥昔单抗可否改善生存
A:儿童Burkitt淋巴瘤及DLBCL细胞高表达CD20抗原（表达率为%和98%），采用目前标准的治疗策略和方案，生存率大于80%，将利妥昔单抗加入目前高强度治疗方案的临床研究仍在进行。美国儿童肿瘤研究组（COG）于年美国血液病学会（ASH）年会和年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道，利妥昔单抗联合高强度化疗治疗儿童高危Burkitt淋巴瘤和DLBCL患者的临床研究，结果显示可使晚期患者获益，特别是CNS侵犯患者效果更好。本中心近年来对该类患者也采用利妥昔单抗联合B-NHL-BFM方案治疗。
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