原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤-腿型（pcDLBCL-LT）是皮肤B细胞淋巴瘤（pcBCL）的主要亚型，患者多为老年女性，预后差，组织学所见为体积较大的B细胞紧密排列，核圆形而突出，与中心母细胞和免疫母细胞相似。
不同于其它皮肤淋巴瘤，pcDLBCL更易向其它组织器官播散，如中枢神经系统（CNS），但较少侵犯玻璃体，而原发于眶内的淋巴瘤亦多为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），相较于继发眶内淋巴瘤更易发生玻璃体视网膜侵犯，继发眶内淋巴瘤多为脉络膜受累。瑞士Rozati医师在JCO杂志上报道了一例少见的pcDLBCL-LT继发眶内和CNS侵犯。
病情介绍
一名67岁女性因左臂缓慢增大红斑1年（图1），近期右眼视力模糊就诊，否认发热、疲劳、盗汗和体重下降，各项检查无异常。皮肤活检示真皮中上层大量淋巴细胞浸润，包含体积较大中心母细胞样和免疫母细胞样细胞以及小淋巴细胞，无核异型，未见生发中心（图2A和2B）。
图1左臂大红斑
图2皮肤活检示真皮中上层大量淋巴细胞浸润
图3免疫球蛋白重链重排PCR分析：提示浸润皮肤的B细胞存在单克隆重排
免疫组化显示CD10-、CD20+、CD79a+、Bcl2+（图2E）、Bcl6+(弱阳性)、MUM1/IRF4+(图2C)、Ki67+(图2D)和cyclinD1-，提示pcDLBCL-LT（图2）。免疫球蛋白重链重排PCR分析提示浸润皮肤的B细胞存在单克隆重排（图3），EB病毒原位杂交和包柔氏螺旋体血清学检查均为阴性。患者接受了局部放疗（22Gy），皮肤肿瘤完全缓解。
因患者还存在近期视觉模糊而转诊眼科，眼部检查发现右眼晶体有浸润表现，行诊断性部分晶状体切除术，细胞学显示不典型淋巴样B细胞浸润，细胞与皮肤活检中描述的中心母细胞很相似。分期检查包括腹部CT、骨髓活检、乳酸脱氢酶和荧光免疫原位杂交，无阳性发现，头颈部MRI未发现CNS受累。因此诊断pcDLBCL-LT右侧晶状体侵犯。
一年后患者左眼出现与右眼相同表现，行左侧晶状体切除，证实DLBCL侵犯左眼，患者拒绝玻璃体内注射甲氨喋呤。其后2年患者左臂肿瘤多次复发，接受干扰素α-2α、放疗和瘤内腺病毒分发干扰素γ基因治疗，上述治疗都可使病情获得暂时完全缓解，患者共经历了18个月的完全缓解。
初诊4年后出现CNS多处侵犯，脑部MRI显示多处损害伴强化，左前叶和顶叶弥散受限（图4脑MRI，冠状面T2成像），脑脊液见B细胞起源肿瘤细胞，与皮肤和眶内损害一致（图2F）。再次分期检查，只发现右侧乳腺一孤立皮下结节，证实为B细胞淋巴瘤。
图4脑部MRI显示多处损害伴强化，左前叶和顶叶弥散受限
患者接受全脑放疗、鞘内脂质体阿糖胞苷治疗，随后全身利妥昔单抗联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松治疗（R-CHOP），最终死于脑白质病。
一小部分pcDLBCL-LT患者可不出现下肢损害，只在身体其它部位出现临床表现。该患者原发肿瘤位于左臂，组织学显示大量小的CD3+T细胞背景下，较大体积的B细胞散布或成小簇分布于其中。该肿瘤细胞表达B细胞标志如Bcl2和MUM1，弱表达Bcl6，此外增殖指数较高。根据上述特征符合WHO（第4版）的DLBCL-LT诊断。
该患者的皮肤原发损害在最初起病时不伴有淋巴结和其它器官侵犯，高度提示pcBCL，而且原发眶内淋巴瘤脑外侵犯罕见。根据文献检索，只有一篇文章报道了2例pcBCL伴有晶状体侵犯，2例患者初起皆诊断为pcDLBCL（未具体分型），然后出现视力模糊或视力丧失，经诊断性晶状体切除证实为DLBCL。
此外Muniesa报道了3例CBCL，在解剖上属于结外非皮肤型BCL，即睾丸B细胞淋巴瘤，其中2例初起即表现为睾丸和皮肤DLBCL-LT，第3例初起诊断pcBCL-LT，几个月后诊断睾丸侵犯。Muniesa认为睾丸B细胞淋巴瘤伴皮肤侵犯时的组织病理学和临床表现与pcDLBCL-LT一致。
有趣的是所有上述病例都表现为免疫豁免器官侵犯，如睾丸和眼，而且似乎倾向于CNS复发，CNS也是免疫豁免器官。Bekkenk曾报告了例pcBCL，其中4例最终出现CNS侵犯，4例中的1例在CNS侵犯前1年出现眼眶肿物。
眼和睾丸的免疫豁免状态以及血-器官屏障都有助于结外非皮肤BCL在上述位置发生，此外入血的肿瘤细胞与免疫豁免器官的特殊细胞因子或粘附分子可能发生相互作用，导致皮肤来源的肿瘤性B细胞更易于在上述位置归巢生长。需要进一步研究明确潜在的分子机制，此时得出结论为时尚早。
本文中患者皮肤损害反复复发，根据欧洲癌症研究与治疗组织和国际皮肤淋巴瘤协会的指南给予了相应治疗（上述指南对于眼内淋巴瘤存在争议），当没有CNS侵犯时，晶状体内甲氨喋呤和局部放疗是一线治疗，本文患者在晶状体切除术后拒绝甲氨喋呤治疗。
总之pcDLBCL-LT可以出现罕见的皮肤外表现，如侵犯免疫豁免器官。根据现有文献，有必要进一步明确是否存在一组特殊的伴有多器官侵犯的结外DLBCL，这种淋巴瘤与只限于单个器官侵犯的淋巴瘤相比，预后较差，明确分类将有利于此类淋巴瘤患者的早期诊断以及恰当的多学科治疗。
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编辑：张跃奇
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