作者：木拉提·马合木提，袁留亚，阿里木·太来提，杜广建，艾克帕尔·阿布拉（新疆医院泌尿外科）木合拜提·玉苏甫（新疆医院病理科）尤乐都斯·克尤木（新疆医院耳鼻咽喉二科）
来源：临床泌尿外科杂志
目的：探讨肾髓质癌的临床表现、诊断和治疗方法及分子生物学特征，以提高对该病的认识水平。方法：回顾性分析年7月收治的1例肾髓质癌患者临床资料：男，61岁。体检发现右肾占位病变入院。无血尿、发热、消瘦及其他不适之感。B超及CT检查示右肾上极有3.6cm×3.3cm类园形软组织密度影，边缘欠规则，其内密度不均，强化不均匀，其顶部部分突出于皮质，中心部位有液化，肾上盏受浸。在全麻下行经腹左肾肿瘤根治术，术中见右肾上极有一约3cm×4cm类圆形影，中央有明显坏死的灰白色肿块。结果：病理检查诊断为肾髓质癌。年4月出现右胸部隐痛不适，CT检查示第5肋骨多发溶骨性骨质破坏。在全麻下行第5、6肋骨后段切除术，术后病理检查诊断符合肾髓质癌骨转移。年3月因咽部不适，扁桃体肿物活检病理检查结果符合肾髓质癌转移，给予局部放疗。年6月头颅MRI经查发现T2W1冠状位右侧扣带回可见类圆形高信号占位病变，周边水肿明显，考虑肾髓质癌颅内转移。采用旋转式伽玛刀进行规划治疗。结论：肾髓质癌属罕见的肾脏恶性肿瘤，易转移，术前影像学检查难以与肾癌及肾集合管癌相鉴别。目前有效的治疗方法是尽早手术治疗，术后定期复诊。
肾髓质癌临床少见，肾髓质癌发生多器官转移者更为罕见。我院于年7月收治1例肾髓质癌患者，经腹左肾肿瘤根治术后发生多器官转移，现报告如下，并复习相关文献予以探讨。
1、病例报告
患者，男，61岁。年7月因腹股沟疝来我院就诊时发现右肾占位病变，无血尿、发热、消瘦及其他不适感。B超检查示右肾上极有3.6cm×3.3cm偏低回声区，边界不清，有点状血供，余肾实质回声均匀，集合系统未见分离。CT检查示右肾上极有类园形软组织密度影，边缘欠规则，其内密度不均，强化不均匀，其顶部部分突出于皮质，中心部位有液化，肾上盏受浸（图1）。MRI示右肾上极有类园形异常信号，边缘模糊，大小约3.2cm×3.3cm×3.8cm，T2W1冠状位示病变突出肾包膜。患者于年7月在全麻下行经腹左肾肿瘤根治术。术中见右肾上极有一约3cm×4cm类圆形肿物，中央有明显坏死的灰白色肿块（图2）。光镜下表现为：①癌细胞的胞浆嗜酸性；②细胞核染色质细腻，核仁明显；③癌细胞呈腺网状排列；④有不规则的腺腔形成，有时也可以呈管状、梁状、乳头状乃至呈卵巢的卵茧束瘤样结构；⑤间质纤维组织增生明显，水肿，黏液样变及玻璃样变性；⑥有炎细胞浸润。输尿管残端切缘及肾门血管及肾周脂肪组织未见肿瘤细胞。免疫组织化学表现为Vimentin+，CK/19+，CK/广+，EMA+，CK/L+，CK/H、CK/7、E-Ca、CEA、CK/20及CD10均为-。病理学诊断为肾髓质癌（图3、4）。术后未行化疗和放疗及其他治疗，门诊随访观察。年4月出现右胸部隐痛不适，查体第4、5肋骨锁骨中线压痛。X线胸部正侧位片示右侧第5肋骨溶骨性骨质破坏。CT示第5肋骨多发溶骨性骨质破坏（图5）。在全麻下行第5、6肋骨后段切除术。术后病理检查示纤维结缔组织、横纹肌及骨组织中可见转移癌细胞，符合肾髓质癌转移。术后给予胸部放疗。年3月因咽部不适入院检查，检查扁桃体及周围组织充血肿大，活检病理结果为扁桃体周围肿物鳞状黏膜下癌细胞团浸润，符合肾髓质癌转移，给予咽喉部放疗。年6月头颅MRI检查发现T2W1冠状位右侧扣带回可见类圆形高信号占位病变，周边水肿明显（图6）。但患者无头痛、恶心呕吐，神经系统检查亦无阳性体征表现。考虑为肾髓质癌转移，采用旋转式伽玛刀进行规划治疗。
2、讨论
2.1临床特征
肾髓质癌患者平均年龄为19～22岁，以黑人多见，但西班牙裔美国人、巴西人、高加索人也有报道。该病主要发生于镰状细胞性血红蛋白病青年或儿童患者，与集合管癌有共同的临床病理学特征〔1〕。在成年患者中，男女发病性别比约为2∶1；儿童患者以男性占多数。临床症状不尽相同，常为疼痛、血尿和体重下降，右肾受侵犯者约占75%〔2〕。常有临床症状时可能已经发生转移。常见转移部位有局部淋巴结、肾上腺、肺、肝脏、下腔静脉和腹膜〔3，4〕。Johnson等〔5〕报道了1例非洲裔美国女性因肉眼血尿而诊断为Ⅰ期肾髓质癌案例，行右肾切除术后4个月，右侧额头皮发现一包块，病理检查确诊为转移性肾髓质癌。Nava等〔6〕报道了1例肾髓质癌转移至左上额的案例，根治性肾切除术后病检结果为肾髓质癌。
2.2影像学特征
静脉肾盂造影常表现为肿瘤不显影。超声检查可见肿瘤呈团块状，侵犯肾窦脂肪和肾皮质，回声增强或呈现混合型回声，局部呈现肾积水表现，能量多普勒可显示肿瘤旁有大量新生血管形成。由于常作为有血尿症状后的最初检查，可鉴别肿瘤、炎症及肾乳头坏死，但有人报道超声检查结果阴性而2个月之后的CT检查却为阳性〔7〕，因此，仅靠超声检查不足以做出有效诊断。选择性血管造影有时可见从肾盂向外扩张的无血管团块，肿瘤内部可有少量血管，其内部的静脉血管为开放性。CT检查提示肾髓质部位有浸润性肿块，皮质及接近肾门处常伴有小的星状结节，有时可见被膜下血肿，伴区域淋巴结肿大。MRI有助于诊断肿瘤内出血及转移性病变。肾盏扩张是肾髓质癌的CT和MRI检查的特征性表现〔8〕。总的来说，与其他肾肿瘤相比，肾髓质癌影像学上没有明显的特异表现。
2.3鉴别诊断
肾集合管癌：通常也位于肾髓质，切面呈灰白色，中间有坏死。镜下见不规则管状、巢状和条索状结构，腺管管腔明显，且呈锯齿样分支，内衬细胞胞浆较少，呈鞋钉样，有的胞浆嗜喊性。小管之间为丰富间质。该肿瘤缺乏网状、卵黄囊样结构，也无梭形瘤细胞。免疫组织化学肾集合管癌和肾髓质癌抗体表达明显重叠，无鉴别诊断价值。尿路上皮癌与集合管鉴别困难，即使使用免疫组织化学方法也很难诊断。为此，国际泌尿病理协会（ISUP）温哥华分类法制定了诊断标准〔9〕：①病变至少涉及肾髓质区域。②肾小管的形成占优势。③存在促结缔组织的间质反应。④细胞学特征为高分化。⑤浸润性生长。⑥无其他典型的肾细胞癌亚型或尿路上皮癌。
肾细胞癌：主要发生在肾皮质，肿瘤体积较大时可向肾髓质弥漫浸润。镜下见组织结构和类型呈多样性，瘤细胞排列成巢片状、腺泡状、管状、囊状、乳头状和肉瘤样。瘤组织内可含大量纤细的血管，间质内少有炎细胞浸润。免疫组织化学上皮细胞明显表达CK、EMA和CEA，但不表达Vim，当有肉瘤成份时可表达Vim，但上皮不表达，可以和肾髓质癌进行鉴别。
2.4治疗
由于肾髓质癌是高度侵袭性肿瘤，其预后不良，大部分患者平均生存时间不到1年，因为其对化疗和放疗均不敏感，导致治疗较困难。细胞毒素化学疗法是治疗的主要措施，但此项措施收效甚微，大部分患者在确诊不到1年内死亡。目前报告的生存时间最长者是Swartz〔10〕，为15个月。而本例生存时间已超过38个月。
有学者〔11〕发现手术治疗、放疗、化疗以及生物免疫治疗等对该病无明显效果，可能与就诊时患者已处于晚期以及与其对常规化疗药物耐药有关。Rathmell等〔12〕报道用高剂量氨甲喋呤、长春新碱、阿霉素和顺铂（MVAC）治疗3例肾髓质癌患者，结果只能将患者的生存期平均提高了4个月。过去所用的化疗药物有环磷酰胺、多柔比星、顺铂、托泊替康、甲氨蝶呤、长春碱等〔13〕。但迄今仍未有有效药物疗法来提高患者的生存率。
随着治疗方法的更新，也有一些学者找到了肾髓质癌新的治疗靶点。Albadine等〔14〕对肾髓质癌组织进行免疫表达分析，发现13例肾髓质癌患者中有11例拓扑异构酶Ⅱα过度表达，并提出拓扑异构酶Ⅱα可作为有效的分子治疗方法。Schaeffer等〔15〕对4例肾髓质癌患者进行全基因组分析结果显示拓扑异构酶Ⅱ表达增加，认为可以应用含有拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的化疗药物进行治疗。笔者认为目前有效的治疗方法是肾肿瘤根治术，不应受肿瘤大小、数目多少及部位等因素的限制。
参考文献：（略）
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