什么是弥漫性大细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是临床上最常见、且最具典型意义的侵袭性淋巴瘤，它可以是新发病例，或是由惰性淋巴瘤转变而来，理论上可以发生在全身多个部位。DLBCL最常受累的淋巴结为颈部淋巴结，表现为无痛性淋巴结肿大，其次可累及胃部、腹股沟淋巴结，以及肠道、鼻腔及鼻咽部、扁桃体、骨、乳腺、睾丸、腮腺、甲状腺等。根据病理、细胞学和分子学的结果诊断明确后将根据AnnArbor进行分期、IPI预后指数指导临床治疗。其诊断一般不难，主要依据B细胞免疫表型CD20+和CD79α+。BCL2蛋白分子的高度表达（与任何染色体易位无关）和p53基因突变已被作为该病的两项重要预后因子而趋于个体化。

近来，又有报道称存在拥有两种不同分子生物学标记并影响预后的弥漫大B细胞淋巴瘤，其中一种分子学的表达相当于正常淋巴结生发中心B细胞的标记，称为GCB（germinalcenterBcells），另一种则表达激活B细胞的标记（activeBcells）。

我们通过肿瘤的原发部位，亦能发现其异质性的存在，WHO分类就特别提出了几种亚型：纵膈大B细胞淋巴瘤（可能由胸腺B细胞衍变而来且好发于年轻女性）、血管内大细胞淋巴瘤、HHV-8相关性浆膜大细胞淋巴瘤等。

PET-CT对DLBCL的初始诊断和治疗后评估起到了非常重要的作用。相比单纯CT，PET的加入一方面在初诊时能检查到传统影像学检查中无法检查到的恶性病变（增大的淋巴结不一定是恶性的，正常大小淋巴结也不一定不是恶性的），另一方面在治疗中/后评估中，PET-CT可以有效区分残余的纤维包块或肿瘤组织。CHESON淋巴瘤评价标准把PET-CT纳入，分为基于PET-CT判断的代谢标准和基于CT判断的形态标准。但是，PET也有其局限性：18F-FDG摄取不高的淋巴瘤不适用；PET-CT的评价以往是通过肉眼，最新的Cheson建议5-点法判断，总归客观性欠佳；放化疗后至少3周后才能检测否则会出现假阳性；PET对DLBCL治疗中期的评估价值有待确认；另外，检查费用较高。

R-CHOP仍是DLBCL的标准方案，R-CHOP分别代表利妥昔单抗（R），环磷酰胺（CTX），阿霉素（H），长春新碱（O）和强的松（P）。在化疗方案的组合上，需要考虑到静止期细胞和活跃期细胞、细胞周期特异性和非特异性的合理组合，以及新的治疗方法的使用。因此R-CHOP，CTX和阿霉素为细胞周期非特异性药物，分别对G2期和S期作用显著，VCR为细胞周期特异性药物作用于M期，强的松具有广谱的抗B细胞恶性肿瘤的作用，而利妥昔单抗则通过结合肿瘤细胞表面的CD20抗体发挥ADCC作用。

DLBCL治疗后长期生存的关键在于治疗后不复发，起码治疗结束后1-2年内保持无病状态，也因此PFS和EFS通常作为临床研究的终点。对于治疗无效或效果不好的病人，应该及时更换治疗方案，不要等到复发了再去干预，是提高患者预后的一个很重要的策略。但提早发现是前提！

根据R-CHOP治疗3-4个疗程后的评估结果及时调整后续治疗，这是很有意义的，这和CML经常提到早期分子学反应的思路是一样的。