老年性EB病毒阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤研

　　作者：刘芳，张良运，尹卫华，梅开勇，李小秋

　　来源：中华病理学杂志

　　老年性EB病毒阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（Epstein-Barrvirus-positivediffuselargeB-celllymphomaoftheelderly，EBV+DLBCL-E），由Oyama等研究组于年提出，又称为老年性或年龄相关性EBV阳性的B细胞淋巴组织增生性疾病（senileorage-relatedEBV-associatedB-celllymphoproliferativedisorders，aEBVLPD）。WHO（）造血与淋巴组织肿瘤分类将其归入DLBCL的一种新亚型。该病多发生于无任何已知免疫缺陷或淋巴瘤病史的成人，年龄50岁，偶见于年轻患者。近年来，随着临床病例的积累和研究的增加，对其认识也在不断加深。我们主要对EBV+DLBCL-E的流行病学、临床特点、病理形态学特点和免疫表型、EBV的感染类型、鉴别诊断、分子机制、治疗与预后等方面的研究进展作一介绍。

　　一、流行病学特征分析

　　首次报道的22例在很多方面与移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）相似。研究者使用原位杂交技术筛查例大B细胞类型LPD的EBV感染率，发现例（8.7％）患者EBV阳性且无任何免疫缺陷，其中例（8.3％）患者40岁，中位年龄是7l岁（45～92岁），提示该疾病的发生可能与年龄增长导致的免疫功能降低有关。近来有研究表明该病也可发生于相对年轻的患者，但年轻患者EBV+DLBCL和EBV+DLBCL-E生物学行为是否一致似乎还有待探讨。EBV+DLBCL-E男女发病比例约为1.4:1.0。

　　EBV+DLBCL-E多见于亚洲人群，占东亚人群DLBCL发病人数的8％～10％，高于北美和欧洲人群（3.1％～3.4％）。墨西哥病例多见于年轻患者，淋巴结内发病高，很少表达EBNA2。Beltran等采用EBV编码小RNA（EBER）阳性肿瘤细胞20％的阈值，报道秘鲁人群具有最高的EBV阳性率（14.9％）。然而，一组来自于中国北方的研究使用肿瘤细胞50％的阈值，发现EBV+DLBCL-E的EBV阳性率仅为3.8％。很显然，评判EBV阳性细胞的百分比标准尚未统一，阳性阈值的不同直接影响了EBV阳性DLBCL发病率的评估。Hofscheier等认为如果EBER阳性的瘤细胞百分比低于20％，很可能是在原有的B细胞克隆基础上出现了无关的EBV转化的B细胞或继发EBV感染。所以有必要建立统一的EBV阳性率标准（例如：20％，50％或几乎所有肿瘤细胞）。

　　二、临床表现特点

　　患者临床表现多样，可出现多个部位淋巴结肿大、B症状（发热、夜间盗汗、体质量减轻）及噬血细胞综合征等。结外侵犯率高（约70％），最常见的结外侵犯部位包括皮肤（13％）、肺、胸腔、胃（前三者分别为9％）及扁桃体（8％）。一般就诊时，半数患者有B症状、较高的国际预后指数（IPI）评分和临床分期、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平升高。与EBV-DLBCL相比，EBV+DLBCL-E皮肤侵犯率更高（P=0.），但乳腺和腮腺的侵犯率较低（分别为P=0.和0.）。

　　三、病理形态学特点和免疫表型

　　EBV+DLBCL-E具有广泛的形态学谱系，瘤细胞多为一致或多形性的大淋巴样细胞，包括中心母细胞、免疫母细胞、霍奇金及Reed-Sternberg样（HRS）肿瘤细胞。肿瘤通常分为多形性和大细胞两种形态亚型。多形性亚型中大淋巴样细胞散在分布或“镶嵌”在反应性的背景中，背景多为反应性的小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、上皮样细胞（图1）；而大细胞亚型以大淋巴样或转化的单一形态细胞区域为主，融合呈片状，背景细胞相对较少（图2）。这两种病理亚型均可见广泛的地图样坏死（图3），瘤细胞以血管中心性或血管破坏性的模式浸润（图4）。事实上，两种亚型混合或组合存在的情形并不少见。

　　瘤细胞表达B细胞抗原[如CD20（图5）、CD79a、PAX-5、Oct-2、Bob.1等]，且相当一部分病例还不同程度表达CD30（图6），但不表达CDl5。瘤细胞显示免疫球蛋白单链限制性表达。部分具有浆母细胞／浆细胞样分化特点的病例，尽管缺乏CD20表达但可以检测到胞质内免疫球蛋白。

　　所有病例EBER阳性（图7），大多属于活化B细胞型（ABC）DLBCL，即表达MUM1（图8），但CDl0阴性（图9），bcl-6表达不一（图10）。

　　图1-4老年性EB病毒阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤，瘤细胞体积大，包括中心母及免疫母细胞，霍奇金及Reed.Sternberg（HRS）样瘤巨细胞HE。

图1示多形性亚型，瘤细胞散在分布，背景反应细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等，高倍放大。

图2示大细胞亚型，以大淋巴样或转化的单一形态细胞区域为主，融合呈片状，背景细胞相对减少，核分裂象易见高倍放大。

图3示瘤组织内可见广泛的地图样坏死，高倍放大。

图4示瘤细胞以血管中心性或血管破坏性的模式浸润（箭头），高倍放大。

　　图5-12老年性EB病毒阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤免疫组织化学染色结果EnVision法中倍放大；瘤细胞表达CD20（图5），表达CD30（图6），半数以上瘤细胞显示EBER阳性（图7），MUM1阳性（图8），CDl0阴性（图9），bcl-6阴性（图10）；瘤细胞显示EB病毒潜伏类型Ⅲ模式。即LMP1（图11）和EBNA2（图12）均阳性。

图5与图6

图7与图8

图9与图10

图11与图12

　　四、EBV+DLBCL-E的EBV感染类型

　　EBV通过在记忆B细胞中建立一种潜伏附加体而在宿主细胞内生存。在潜伏感染过程中，EBV仅仅使用一些有限的基因来保持它的基因组并干扰宿主免疫反应。基于不同的表达产物，EBV潜伏感染的类型可分为三种，其中类型Ⅲ是以表达所有6种EBV核抗原（EBNA1、2、3A、3B、3C和LP）、3种膜蛋白（LMP1、2A和2B）和EBER为特点，多见于免疫功能降低、免疫抑制的患者，包括传染性单核细胞增多症、一部分PTLD、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关的淋巴瘤。潜伏类型Ⅱ多表达EBNA1、LMP1、LMP2A和EBER，见于经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和一小部分PTLD、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等。潜伏类型I仅表达EBNA1和EBER，见于Burkitt淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、结外NK／T细胞淋巴瘤、鼻咽癌等。简单抗原组合表示，即类型Ⅲ（LMP1+／EBNA2+），类型Ⅱ（LMP1+／EBNA2-），或类型I（LMP1-／EBNA2-）。

　　EBV+DLBCL-E与PTLD具有相似的EBV潜伏模式，即类型Ⅱ或Ⅲ。有关于例aEBVLPD／EBV+DLBCL-E的文献报道，属于潜伏类型I、Ⅱ的比例分别为9％（8／84）、62％（52／84），而潜伏Ⅲ型的患者约占28％（24／84）（图11，12），这就提示EBV+DLBCL-E患者可能存在免疫功能降低的状态，可能与高龄可导致T细胞功能降低，清除EBV的功能有缺陷相关，即免疫监视能力下降（免疫衰老）。

　　五、鉴别诊断

　　EBV+DLBCL-E与经典型霍奇金淋巴瘤（EBV+cHL）、富于T／组织细胞的DLBCL（THRLBCL）、移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）等疾病形态很相似，容易混淆，鉴别要点参考表1。

　　六、分子机制

　　EBV是一种嗜淋巴细胞性γ疱疹病毒，大多数病毒颗粒由机体细胞毒性T细胞清除。对于EBV+DLBCL-E来说，免疫衰老不仅是原有免疫系统功能降低，更重要的是再建过程持续地降低。在老年人体内，T细胞功能会出现特征性的改变，如T细胞总数量降低，包括辅助／诱导（CD4+）或抑制／细胞毒性（CD8+）T细胞亚群；童贞T细胞全部功能进行性降低；大量单克隆性CD28-T细胞持续增生，它们代表着增殖活性降低，复制衰老阶段的细胞。此外，老年人体内携带EBV特异受体的细胞所占比例较高，CD8+T细胞亚群以及产生EBV特异抗原干扰素（IFN）-γ的T细胞降低，这些均提示年龄可导致EBV特异性细胞功能失调及克隆性扩增。由此设想EBV+DLBCL-E的发病机制：首先是年龄导致的机体细胞免疫力降低，包括胸腺萎缩，新T细胞产量降低，无变应性的记忆细胞堆积。如果遗传因素出现缺陷，如细胞因子产生障碍，同时存在不确定抗原等未知因素。此时持续的不同疱疹病毒感染促进了机体免疫监视功能缺陷，机体再建防御功能进一步降低，导致肿瘤的发生。

　　目前有关此种淋巴瘤发病机制的研究很少。个别研究显示EBER及LMP1阳性的不典型淋巴样瘤细胞表达NF-κB（nuclearfactorkappaB）和EBV的化学因子（CCL17，CCL22）。近期Montes-Moreno等也报道63％病例肿瘤细胞核同时表达p／p50和p／p52两种蛋白，说明EBV+DLBCL-E具有经典及非经典NF-κB通路激活。Kato等检测了EBV+DLBCL-E基因表达图谱，发现JAK-STAT（januskinase-signaltransducerandactivatoroftranscription）和NF-κB信号通路活化是其特点，同时临床标本中也发现了磷酸化的STAT3的蛋白表达，提示以这些信号途径为靶向，能改善此种淋巴瘤的临床结局。在对EBV+DLBCL-E的遗传学检测中，IgH-调控的易位不常见（15％）。然而，这些分析都限制在单链位点（IgH，IgK，IgL，PAX-5，C-myc，bcl-2和bcl-6）。现已报道1例患者具有t（9；14）（p13；q32）易位，涉及PAX-5基因。Montes-Moreno等也报道了47例EBV+DLBCL-E有低频率的C-myc（1例）、bcl-6（2例）或IgH（3例）易位。

　　七、治疗与预后

　　EBV+DLBCL-E预后差于EBV-DLBCL及EBV+cHLL被认为是介于DLBCL和cHL之间的肿瘤，侵袭性高、易复发，平均生存期仅为2年。Oyama等发现，B症状和年龄70岁是此种淋巴瘤的2个独立预后指标。根据2个指标的有无、单一或两个，平均生存期分别为56、25及9个月。此外，LC亚型预后差于PL亚型。

　　EBV+DLBCL-E对标准化疗反应差。目前还没有统一的化疗方案。在已报道的方案中，CHOP方案（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺+泼尼松）是最常用的方案。一组研究发现，使用CHOP方案可使91％（95／）的EBV-DLBCL患者达到临床缓解，而EBV+DLBCL-E只达到63％（40／62）。目前，有人选择利妥昔单抗（R）-CHOP方案进行前期治疗以期望提高疗效。

　　随着对EBV+DLBCL-E认识的增加，我们发现个别患者初发阶段是PL亚型，呈惰性的临床进展过程，2年后复发而转变为LC亚型且临床进展迅速，甚至出现死亡。Shiozawa等也报道了相似的病例，他们采用PCR检测1例患者原发及3年后复发的组织样品，发现在IgH基因重排的位置有相同的产物，且测序也表明IgH的CDR-Ⅲ区域产生一致的序列片段。这些结果提示大的淋巴样B细胞在此疾病进展中具有相同的单克隆。所以存在疑问，这两种病理亚型是各自独立还是反映了一个疾病的不同进展阶段？目前对同一患者的连续病例报道极少，这些问题有待进一步探讨。

　　新近，Dojcinov等报道了西方人群中例aEBVLPD，在原有的概念之上重新分析这组疾患，并把这些病例分成四组：（1）反应性淋巴组织增生；（2）结外多形性淋巴组织增生性疾病；（3）结内多形性淋巴组织增生性疾病；（4）弥漫性大B细胞淋巴瘤，其中包括33例EBV+DLBCL-E。此外，他们又报道了一组特殊类型的疾患，EBV阳性黏膜及皮下溃疡，其中包括了16例无任何免疫缺陷的老年患者，这类疾患具有自愈倾向，临床预后极好。Kojima等也曾报道了6例EBV相关的淋巴组织增生性疾病的中老年患者，临床过程均为自限性，考虑跟免疫衰老相关。以上研究表明，aEBVLPD是一种广谱的疾病，包括从反应性淋巴组织增生到真正淋巴瘤，即EBV+DLBCL-E。这也迸一步提示我们要重视反应性及肿瘤性淋巴组织增生性疾病的鉴别，避免过度诊断及治疗。

　　参考文献（略）

　　本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology—年2月第44卷第2期

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