年11月9日15:30-18:30，河南省淋巴瘤诊疗中心于医院门诊楼10楼第3会诊室进行了第85期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心，医院肿瘤科淋巴瘤病区、病理科、血液科、放疗科、遗传与产前诊断中心、检验科血液细医院血液科等专家参与了本次学术活动。
遗传与产前诊断中心孔祥东教授、马骞博士对“遗传学检查在淋巴瘤研究中的应用”进行了专题报告。首先，讲到生命的本质：细胞与DNA（基因）。基因是DNA的有效片段，是遗传信息的最小单位；其次是遗传法则——遗传和变异。遗传病包括基因病、基因组病、染色体病；变异包括生殖细胞变异（遗传病体）和细胞变异（常见病、多发病）。而精准医学的核心技术是遗传学诊断技术(基因诊断和染色体分析)。随后，马骞博士对Sanger测序与高通量测序（“Next-generation”sequencing，NGS）进行对比分析。Sanger测序读长bp，准确性高，成本高，通量低；而NGS多点齐头并进、边合成边测序，能一次并行对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定，表现为准确性高、成本低、通量高等特点。最后，马骞博士结合淋巴瘤的定义、特征、发病率、病因及发病机制并结合患者的具体病例进行了相关分析。
继之参会人员分别就来自全省的疑难病例进行了会诊讨论，各个专家结合自己的临床诊治经验，踊跃发表了各自的意见和建议，最终确立了会诊患者的诊断措施和下一步的治疗方案。
病例1
1.1病史简介：
患者女，52岁。“发现左侧淋巴结肿大2年余”。2年前因受凉后出现左侧颈部淋巴结肿大，给予“头孢类”抗感染，治疗后好转。之后发现双侧颈部淋巴结肿大较前明显，胸部CT未见明显异常。颈部淋巴结穿刺病理活检示：炎性反应增生，不除外梭型细胞肿瘤，继续以“头孢类”抗感染治疗1周，症状未见明显改善。后行颈部淋巴结活检示：（颈部淋巴结）经典型霍奇金淋巴瘤，符合结节硬化型；免疫组化示：大细胞CD30(+)，CD15(+)，CD20(弱+)，Pax-5(弱+)，Mum-1(+)，Ki-67(+)；背景细胞CD20(-/+)，CD3(+)，CD21(-)，CD10(-)；EBER原位杂交：EBER(-)；骨髓穿刺及活检均未见明显异常。诊断：经典型霍奇金淋巴瘤-结节硬化型-II期（侵犯双侧颈部淋巴结）-IPS评分2分-中低危。行“ABVD”方案化疗6个周期，疗效评价CR，末次化疗时间为.06.22。11月余前患者无明显诱因出现咽痛、鼻塞不适,医院行喉镜检查回示：喉部肿物；于-5-6日来我院行全麻下“支撑喉镜下喉肿物活检术+鼻内镜下鼻咽部肿物活检术”，术后病理回示：（鼻咽部肿物）NK/T细胞淋巴瘤。免疫组化示：CD20(灶+),CD3(+),CD56(少数+),TIA-1(部分+),Ki-67(约40%+),CK(-)，CK(-),CD20(灶+),CD21(FDC网+),Ki-67(约20%+)。原位杂交：EBER(+)。PET-CT（-06-08）示：1.淋巴瘤化疗后2年：鼻咽部粘膜增厚代谢活跃，口咽扁桃体区及右侧杓会厌区代谢活跃，头颈部多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑肿瘤复发；2.最上纵隔、隆突下及双侧腹股沟淋巴结代谢稍活跃，多考虑炎性淋巴结，建议随诊观察；3.空泡蝶鞍？建议结合MRI；右侧丘脑腔梗；双侧筛窦及双侧上颌窦炎；4.甲状腺右叶代谢稍活跃，建议专科检查。浅表淋巴结彩超示：双侧腹股沟淋巴结肿大。目前诊断：非霍奇金淋巴瘤-NK/T细胞淋巴瘤-III期（侵犯口咽部、会厌、头颈部、最上纵隔、隆突下、双侧腹股沟）--3分-高危。行“DDGP”化疗2周期，化疗过程顺利，末次化疗时间-7-6日.后患者病情好转未再返院治疗。.10月患者间断发热再入我科，复查：PET-CT（-10-14）示：1.淋巴瘤化疗后：左侧鼻腔、鼻咽部、口咽部及右侧咽旁软组织影代谢活跃，左侧筛窦粘膜增厚代谢活跃，双颈部、纵隔、双肺门、双侧腋窝、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结代谢活跃，右肩部及双上肢前臂皮下软组织结节代谢活跃，所见全身骨骼多发代谢活跃灶，考虑淋巴瘤复发；脾大代谢稍活跃。2.空泡蝶鞍？建议结合MRI；多组副鼻窦炎。住院期间间断发热，热峰达39℃。不伴咳嗽、咳痰，胸闷、呼吸困难等症状。查肝肾功、电解质、血生化等常规指标、均未见明显异常。骨髓穿刺及活检未见明显异常；血沉：8.60mm/h（0-20mm/h）；C反应蛋白：46.mg/L（0-5mg/L）；降钙素原：1.ng/ml（0-0.ng/ml）；真菌葡聚糖：24.70pg/ml（0-.5pg/ml）；细菌涂片及血培养三次等均无细菌生长。患者三系减低，白细胞最低值1.0×10^9/L，血红蛋白68.0g/L，血小板总数37×10^9/L。给予哌拉西林他唑巴坦针、依替米星等抗炎治疗，升白、升血小板、补充白蛋白营养等对症治疗。后患者血象恢复正常，给予”DDGP”原方案继续化疗,期间发热症状有所控制，化疗第8天，再次出现骨髓抑制现象。停止化疗，继续给予对症处理，现患者持续间断发热，血小板38×10^9/L。
1.2会诊目的：（1）患者发热为感染性发热或肿瘤性发热？
（2）指导下一步治疗
1.3会诊意见：
李鑫副教授：两年前患者经颈部淋巴结活检，确诊为经典型霍奇金淋巴瘤-结节硬化型-II期（侵犯双侧颈部淋巴结）-IPS评分2分-中低危。给予ABVD化疗6周期后完全缓解。11月前出现鼻咽部肿块活检后结合病理诊断为：NK/T细胞淋巴瘤-III期（侵犯口咽部、会厌、头颈部、最上纵隔、隆突下、双侧腹股沟）-3分-高危。行“DDGP”化疗2周期，疾病好转未再返院治疗，3个月后病情进展，伴随高热。结合症状及病史考虑肿瘤热，可给予对症处理。因患者骨髓储备能力较差，不能耐受全身化疗，可考虑给予西达本胺或PD-1进行治疗。
马民瑞副教授：同意李鑫副教授的意见，结合相关病史，建议进一步做骨扫描，排除骨浸润所致骨髓抑制，同时双肺听诊是否出现啰音以排除肺部感染的可能。
张明智教授：患者间断发热考虑为肿瘤热，建议在对症支持治疗下积极治疗原发病，虽然DDGP方案对患者有效，但结合患者骨髓造血功能，可以考虑参加Tank细胞治疗的临床试验或给予PD-1加阿帕替尼联合治疗。
病例2
2.1病史简介：
患者男，48岁。“颈部、右侧腹股沟淋巴结肿大10月余”。病理及免疫组化示：（腹股沟淋巴）边缘区淋巴瘤，CD19(+)，CD2(-)，CD7(-)，CD43(-)，Bcl-2(部分+)，CD21(FDC网破坏)，Ki-67(20%+)，Ig基因重排：(+)。CT示：（1）双侧颈动脉鞘走形区、腹膜后、右侧髂血管旁、右侧腹股沟区淋巴结肿大，考虑淋巴瘤；（2）胸部MSCT平扫未见异常；（3）胆囊结石；（4）左肾小囊肿。诊断：边缘区淋巴瘤-III期（侵犯双侧颈动脉鞘走形区、腹膜后、右侧髂血管旁、右侧腹股沟区淋巴结）-IPI2分-低中危。既往行CHOP”方案化疗4周期，复查评价PR；行“ESHAP”方案化疗2周期，6周期评价：CRu。.10.24日再次入院，患者呼吸困难伴憋喘，吞咽困难，咳嗽，咳痰。体格检查：双侧颈部及腋窝可触及明显淋巴结肿大，颈静脉扩张。CT示：（1）右肺中下叶大片状高密度影，较之前相比范围明显增大；（2）两侧颈根部、双侧腋窝、纵膈内及两肺门处多发肿大淋巴结，较前新发；（3）胆囊结石；（4）左肾小囊肿；（5）肝胃间隙及肝门区、后腹膜多发肿大淋巴结，较前新发。凝血功能示：D-二聚体2.μg/ml。血常规示：WBC4.0×10^9/L、RBC3.65×10^12/L、HGB.0g/L；PLT4×10^9/L。行“GEMOX”方案，同时给予对症支持治疗，博莱霉素15U，地塞米松15mg。目前问题：患者血小板低，一般情况差。
2.2会诊目的：指导下一步诊疗
2.3会诊意见：
张蕾教授：结合患者的病理结果，考虑边缘区淋巴瘤III期，给予CHOP方案化疗4周期达到PR，给予ESHAP2周期，评价CRu。患者目前呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张、一般情况差、血小板低下。虽经抗炎及对症支持治疗但其呼吸困难症状仍改善不明显，结合病史不排除淋巴瘤侵犯肺部的可能。建议给予升血小板等对症支持治疗。考虑到边缘区淋巴瘤容易向更高级别淋巴瘤转化，待血小板升高后，建议做淋巴结活检和骨髓活检。
张明智教授：血小板降低是化疗引起的还是骨髓侵犯造成的，还需要结合骨髓穿刺和活检结果做进一步诊断、治疗。若血小板减少是化疗药物引起的，建议使用地塞米松40mg，连续使用4天，观察血小板情况。
病例3
3.1病史简介：
患者男，24岁，“腰骶部疼痛9月余，发热7月”。9月余前无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴左下肢外侧近端痛，活动后好转，无腹痛、腹泻、皮疹，给予“强的松、奥美拉唑”等药物治疗，无缓解。7月前受凉后出现发热，最高达40℃，伴头痛、头晕、全身乏力、畏寒，偶伴咳嗽，无咳痰，给予退热药治疗，体温可降至正常，药效过后，体温再次升高。给予消炎等药物治疗，症状无缓解。骨髓涂片示：浆细胞比值增高占4.2%，可见双核浆细胞，偶见幼稚浆细胞。淋巴结活检示：（左侧腋窝）淋巴结形态及免疫表型符合castleman病，浆细胞型。免疫组化：CD20(滤泡+)，CD21（FDC结构萎缩），CD3（+）CD38（+），Kappa（+），Lambda（+），Ki-67（约30%）。行“GDPT”方案化疗4周期，评价PR，行第５周期“GDPT”方案化疗后受凉持续发热，体温38.5℃左右，抗感染治疗效果不佳，考虑疾病进展，遂行“CHOP”方案化疗2周期。骨髓涂片示：骨髓增生明显活跃，粒：红=1.95，粒系、红系增生活跃，晚幼红细胞比值偏高，部分幼红细胞边缘不整齐，成熟红细胞呈串钱状排列，大小轻度不一，血红蛋白充盈欠佳。淋巴细胞占14.4%，浆细胞占11.2%偶见双核浆细胞。流式细胞检查示：T淋巴细胞占淋巴细胞的87.22%，分化发育成熟；CD4/CD8=0.36，CD3+/CD56+（NK-T细胞）占淋巴细胞9.75%，CD3-/CD56+（NK细胞）占淋巴细胞6.29%，浆细胞占有核细胞的7.46%，胞浆内轻链呈多克隆表达，为正常浆细胞；CD20表达强度强。CT示：双肺透亮，下叶可见少许斑片状高密度阴影，边界不清；双侧颈根部、纵膈、腋窝多发肿大淋巴结，增强呈中度强化。转至甲状腺外科行右侧腋窝淋巴结切除活检，病理结果未回。
3.2会诊目的：指导下一步治疗
3.3会诊意见：
张延平主治医师：患者第一次病理镜下呈典型的castleman病样改变，可见生发中心萎缩，血管长入生发中心形成典型的棒棒糖样外观，滤泡间区可见大量增生的成熟浆细胞。第二次活检病理镜下结构与第一次相仿，仍符合castleman病，浆细胞型。
李玲副教授：该患者为年轻男性，病理诊断明确，为castleman病，浆细胞型。castleman病为原因不明的反应性淋巴结增生性疾病，以无痛性的深部或浅表淋巴结肿大为特点，可伴全身症状或多系统损伤。病理分为：透明血管型、浆细胞型、混合型；临床分为：局灶型、多中心型。浆细胞型的多中心型预后差，化疗是治疗的主要方法，此患者已用CHOP及GDPT方案，建议更改治疗方案为万珂加激素治疗。
张明智教授：同意上述两位医生的意见，建议结合NCCN指南复发难治castleman病进行相关治疗。
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