时间长了，很多东西都会忘记，快速复习教科书。
颈部疾病第一节甲状腺疾病一、解剖生理概要
甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部一般位于第2-4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环。但有人可达胸骨上窝甚至伸向胸骨柄后方，此时称胸骨后甲状腺。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸人到腺实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。实际上该膜不完全包被甲状腺，尤其在与气管接触处没有该层膜。由于外层被膜易于剥离，因此又叫甲状腺外科被膜，两层膜间有疏松的结缔组织、甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。成人甲状腺约重30g。正常情况下，作颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动。临床上常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。
甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)供应。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流人颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流人沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过(图24-1)。喉上神经亦来自迷走神经，分为：内支(感觉支)分布在喉粘膜上；外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张(图24-2)o
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分四碘甲状腺原氨酸(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)两种，与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺的结构单位—滤泡中。释放人血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4,10%为T3。甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。T3作用于垂体细胞，可使生长激素分泌增加，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。
甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。主要调节的机制包括下丘脑一垂体一甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。首先甲状腺素的产生和分泌需要垂体前叶分泌的促甲状腺素(TSH)oTSH直接刺激和加速甲状腺分泌和促进甲状腺素合成，而甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用。例如人体在活动或因外部环境变化，甲状腺素的需要量激增时(如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年)，或甲状腺素的合成发生障碍时(如给予抗甲状腺药物)，血中甲状腺素浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺素的分泌增加(反馈作用)，而使甲状腺合成和分泌的速度加快；当血中甲状腺素浓度增加到一定程度后，又可反过来抑制促甲状腺素的分泌(负反馈作用)，使甲状腺合成和分泌的速度减慢。TSH的分泌除受甲状腺素反馈性抑制的影响外，主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)的直接刺激。而甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用，间接地抑制TSH分泌，从而形成了一个下丘脑一垂体一甲状腺轴反馈调节系统，此外，甲状腺本身还有一个能改变甲状腺素产生和释放的内在调节系统。即甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩的适应性调节。甲状腺通过上述调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能。
二、单纯性甲状腺肿
病因环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿((simplgoitr)的主要因素。高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省(如云贵高原)的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”(ndmicgoitr)。由于碘的摄人不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。初期，因缺碘时间较短，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿(nodulargoitr)。有的结节因血液供应不良发生退行性变时，还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫做生理性甲状腺肿。这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。
综上所述，单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：①甲状腺素原料(碘)缺乏；②甲状腺素需要量增高和③甲状腺素合成和分泌的障碍。
临床表现女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外，大多正常。甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。随后，在肿大腺体的一侧或两侧可打1及多个(或单个)结节。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经，出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸。开始只在剧烈活动时感觉气促，发展严重时，甚至休息睡觉也有呼吸困难。受压过久还可使气管软骨变性、软化。少数喉返神经或食管受压的病人可出现声音嘶哑或吞咽困难。
病程较长、体积巨大的甲状腺肿，除可下垂于颈下胸骨前方外，还可向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，既压迫气管和食管，还可压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。
此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变。
诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上更需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就需要仔细收集病史，认真检查，对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时作出地方性甲状腺肿的诊断。
对于结节性甲状腺肿病人还应作放射性核素(或ssmTc)显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节(囊性变和增生结节并存)时大多可作出诊断。此外应用B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在。颈部X线检查，除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，还能确定气管受压、移位及狭窄的有无。性质可疑时，可经细针穿刺细胞学检查以确诊。
预防全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，发病率已大大降低。
在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般补充加碘盐。常用剂量为每10--20kg食盐中均匀加人碘化钾或碘化钠1.0g以满足人体每日的需要量。有些地区采用肌肉注射碘油，因其在体内吸收很慢，随身体需碘情况可自行调节，故较服用加碘盐更为有效。
治疗原则
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为30-60mg，每日2次，3-6个月为一疗程。
3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢进(甲亢)(hyprthyroidism)是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的原因可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。①原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在20^-40岁之间。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”(xophthalmicgoitr).②继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。③高功能腺瘤，少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。
原发性甲亢的病因迄今尚未完全明了。由于病人血中的TSH浓度不高，有的还低于正常，甚至应用TSH的促激素(TRH)也未能刺激这类患者血中的TSH浓度升高。以后在患者血中发现了两类刺激甲状腺的自身抗体，因此确定原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。两类抗体中，一类是能刺激甲状腺功能活动、作用与TSH相似但作用时间较TSH持久的物质(TSH半衰期仅30分钟而该物质为25天)，因此称为“长效甲状腺激素”(longactingthyroidstimulator,LATS)；另一类为“甲状腺刺激免疫球蛋白”(thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSD，两类物质都属于G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能抑制TSH，而与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3和T4。
至于继发性甲亢和高功能腺瘤的病因，也未完全清楚。病人血中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，或许与结节本身自主性分泌紊乱有关。
诊断主要依靠临床表现，结合一些特殊检查。
甲亢的临床表现包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、·皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力(脉率常在每分钟次以上，休息及睡眠时仍快)、脉压增大(主要由于收缩压升高)、内分泌紊乱飞如月经失调)以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
甲亢常用的特殊检查方法如下：
1.基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代谢率一(脉率+脉压)一(脉压单位为mmHg)。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±0；增高至+20%~30%为轻度甲亢，+30%~60%为中度，+60%以上为重度。
2.甲状腺摄碘率的测定正常甲状腺24小时内摄取的‘31碘量为人体总量的30%--40%。如果在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
3.血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T、仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
外科治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使90%-95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%-5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。
手术治疗指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等)，而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
(一)术前准备为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。
1.一般准备对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者，可口服利血平0.25mg或普蔡洛尔(，自得安)10mg，每日3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。
2.术前检查除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括：①颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。
3.药物准备是术前用于降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：①可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲巯咪唑(他巴哇)、卡比马唑(甲亢平)等能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。②开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20%)，便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嚓陡类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嚓陡类药物后，继续单独服用碘剂1--2周，再进行手术。
需要说明：碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。
对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嚓陡类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普蔡洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20-60mg，一般4-7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前1-2小时；术后继续口服普茶洛尔4-7日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。
(二)手术和手术后注意事项
1.麻醉一般可用气管插管全身麻醉，尤其对巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。
2.手术应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。
切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80%--90%，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下(粘液水肿)。必须保存两叶腺体背面部分(图24-3)，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。
3.术后观察和护理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。
(三)手术的主要并发症
1.术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压迫气管，因手术时止血(特别是腺体断面止血)不完善，或血管结扎线滑脱所引起。②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。④双侧喉返神经损伤。后三种情况的病人，由于气道堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻。
临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发给，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。因此，术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备急用。
2.喉返神经损伤发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘫痕组织压迫或牵拉而发生。损伤的后果与损伤的性质(永久性或暂时性)和范围(单侧或双侧)密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘫痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3-6个月内逐渐恢复。
3.喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
4.手足抽搐因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，严重者可降至1--l.5mmol/L(正常为2.25--2.75mmol/L)，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1-3天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2-3周后，未受损伤的甲状旁腺增大，起到代偿作用，症状便可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10--20分钟或更长，严重者可发生喉和隔肌痉挛，引起窒息死亡。切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键。
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品(因含磷较高，影响钙的吸收)。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10--20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2--4g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素玖，每日5万--10万U，以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)(DTIo)油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。还可用同种异体带血管的甲状腺--甲状旁腺移植。
5.甲状腺危象是甲亢的严重合并症。临床观察发现，危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。危象时病人主要表现为：高热(39℃)、脉快(次/分)，同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、水泻等。本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20--30%。治疗包括：
(1)’肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10--20mg口服。前者用药4--8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%--10%葡萄糖溶液ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。
(2)碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3--5ml，或紧急时用10%碘化钠5-10ml加人10%葡萄糖溶液ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。
(3)氢化可的松：每日-mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。
(4)镇静剂：常用苯巴比妥钠mg，或冬眠合剂II号半量，肌肉注射6-8小时1次。
(5)降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。
(6)静脉输人大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。
(7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
四、甲状腺炎
(一)亚急性甲状腺炎又称DQurvain甲状腺炎(tbyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。本病多见于30-40岁女性。
临床表现多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。
诊断病前1-2周有上呼吸道感染史。病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取碘量显著降低，这种分离现象和泼尼松实验治疗有效有助于诊断。
治疗泼尼松每日4次，每次5mg,2周后减量，全程1--2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。
(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本(Hashimoto)甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心，本病多为30--50岁女性。
临床表现无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退、较大腺肿可有压迫症状。
诊断甲状腺肿大、基础代谢率低，甲状腺摄碘量减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断。疑难时，可行穿刺活检以确诊。
治疗可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效。有压迫症状者应行活组织病理检查或手术以排除恶变。
五、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroidadnoma)是最常见的甲状腺良睦肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整的包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分，诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。
临床表现颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
治疗因甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约为20%)和恶变(发生率约为10%)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。
六、甲状腺癌
甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：
1.乳头状癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。这一点对计划治疗十分重要。较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。
2.滤泡状腺癌约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。
3.未分化癌约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，一年存活率仅5--15%。
4.髓样癌仅占7%。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。
总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
临床表现甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Hornr综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除II型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN-II)的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。
诊断主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
临床分期年国际抗癌联盟提出，分化型(乳头状、滤泡状)甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组患者的预后明显不同(表24-1).
治疗手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1.手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围：①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径镇1.5cm，明确局限于一叶者。③近全切除术适用于肿瘤直径1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。
颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫，一般对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者，则应作传统颈淋巴结清扫。
2.内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片，每天80--mg，也可用左旋甲状腺素，每天rig，并定期测定血浆毛和TSH,以此调整用药剂量。
3.放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用‘31碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4.放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。
七、甲状腺结节的诊断和处理原则
甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题，曾估计成人中约4%可发生甲状腺结节。恶性病变虽不常见，但术前难以鉴别，最重要的是如何避免漏诊癌肿。
诊断诊断甲状腺结节时，病史和体格检查是十分重要的环节。
1.病史不少病人并无症状，而在体格检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。
一般来讲，对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。双侧甲状腺髓样癌较少见，但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显性遗传型。
2.体格检查明显的孤立结节是最重要的体征。约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节。检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节。癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。
3.血清学检查甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。
4.核素扫描甲状腺扫描用于补充体格检查所见，且能提供甲状腺功能活动情况。但应了解扫描的局限性，冷结节并不意味着一定是恶性病变，多数甲状腺冷结节系良胜病变，有无功能一般不能作为鉴别良睦或恶性的依据。
5.B超检查B超检查可显示三种基本图像：囊肿、混合性结节及实质性结节，并提供甲状腺的解剖信息；而对良恶性肿瘤的鉴别，特异性较低。
6.针吸涂片细胞学检查目前细针抽吸细胞学检查应用广泛。操作时病人仰卧，肩部垫枕，颈部过伸，但老年人颈部过伸应有限度，以免椎动脉血流受阻。采用7号针头，宜用局部麻醉。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。穿刺时以左手示、中指固定结节，以右手持针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm，再刺人，重复数次。见到针栓内有细胞碎屑后停止抽吸，去除负压吸引，拔出针头，脱开针筒，针筒内吸人数毫升空气，再接上针头，并将针头内标本排到玻片上，要求能有1-2滴桔红色液体，内有细胞碎屑。然后用另一玻片按45°推出涂片，或以另一玻片平放稍加压后分开，可得到薄而均匀的涂片。
甲状腺结节的治疗若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则可更精确地选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90%为良性。若针吸活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。若细胞学检查为良陛。仍有10%机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左旋甲状腺素片，以阻断促甲状腺素(TSH)生成，并嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。有统计表明，若根据一般的临床检查即行手术，预计癌肿指数百分比(PCI)，即手术证实为甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例，约为15%。若采用甲状腺扫描、B超及TSH抑制治疗，PCI将达到20%。如采用针吸细胞学检查选择治疗，则PCI可超过30%。
对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。
第二节原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进(primaryhyprparathyroidism)，是一种可经手术治愈的疾病，国内并不常见，但欧美等国家并不少见。
解剖及生理概要甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。从甲状旁腺独特的胚胎发育情况看，甲状旁腺的分布十分广泛。上甲状旁腺多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2cm的一个圆形区域内(约占80%)。下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔(图24-4)。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素(parathyroidhormon,PTH)，其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用；使骨钙(磷酸钙)溶解释放人血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阑时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷(图24-5).PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。「因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放。
病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌。甲状旁腺腺瘤(parathyroidadnoma)中单发腺瘤约占80%，多发性约1--5%；甲状旁腺增生(parathyroidhyprplasia)约占12%,4枚腺体均受累；腺癌仅占1%一2%。
临床表现原发性甲状旁腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。按其症状可分为三型：
I型最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指挠侧或锁骨外1/3处。
II型以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺腺瘤者约为3%,病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症。
III型为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石。
其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛。
诊断主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。①血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙值一般为2.1-2.5mmol/L，甲状旁腺功能亢进3.0mmol/L；②血磷值0.65-0.97mmol/L；③甲状旁腺素(PTH)测定值升高；④原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺昔酸(CAMP)排出量明显增高。对可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要帮助定位，也有定性价值。
治疗主要采用手术治疗。术中B超可帮助定位；术中冰冻切片检查有助于定性诊断。①甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。②甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3?枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。③甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。
手术并发症及术后处理并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚。探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。术后24-48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐。静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3-4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。
第三节颈淋巴结结核颈淋巴结结核(tubrculouscrvicallymphadnitis)多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵人，近5%继发于肺和支气管结核病变，并在人体抵抗力低下时发病。
临床表现颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。
少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状。
诊断根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。
治疗
1.全身治疗适当注意营养和休息。口服异烟腆6^12个月；伴有全身症状或身体他处有结核病变者，加服乙胺丁醇、利福平或阿米卡星肌肉注射。
2.局部治疗①少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除，手术时注意勿损伤副神经；②寒性脓肿尚未穿破者，可低穿刺抽吸治疗，应从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟脐溶液作冲洗，、并留适量于脓腔内，每周2次；③对溃疡或窦道，如继发感染不明显，可行刮除术，伤口不加缝合，开放引流；④寒性脓肿继发化脓性感染者，需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。
第四节颈部肿块一、概述
颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共同表现。据统计，恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎症、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部肿块的1邝。其中恶性肿瘤占有相当比例，所以颈部肿块的鉴别诊断就具有重要意义。
(一)肿瘤
1.原发性肿瘤良性肿瘤有甲状腺瘤、舌下囊肿、血管瘤等。恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤(包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤)、涎腺癌等。
2.转移性肿瘤原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。
(二)炎症急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等。
(三)先天性畸形甲状舌管囊肿或瘩、胸腺咽管囊肿或屡、囊状淋巴管瘤(囊状水瘤)、颊下皮样囊肿等。
根据肿块的部位(表24-2，图24-6)，结合病史和检查发现，综合分析，才能明确诊断。病史询问要详细，体格检查要仔细、全面，不要只注意局部。根据以上线索，选择适当的辅助检查，必要时可穿刺或切取活组织检查。
二、几种常见的颈部肿块
(一)慢性淋巴结炎多继发于头、面、颈部的炎症病灶。肿大的淋巴结散见于颈侧区或领下、颊下区。在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域。常须与恶性病变鉴别，必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查。
(二)转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤的3/4，在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分((85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见。锁骨上窝转移性淋巴结的原发灶，多在胸腹部(肺、纵隔、乳房、多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
(三)恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金病，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，以后相互粘连成团，生长迅速。需依靠淋巴结病理检查确定诊断。
(四)甲状舌管囊肿是与甲状腺发育有关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行闭锁，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状舌管屡。本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1-2cm的圆形肿块。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。
当前时间： 
E-Mail: