发热诊疗思路

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患儿，男，1岁，以“发热7天”为主诉收入院。

现病史：7天前无明显诱因出现发热，最高体温38.1℃，无皮疹、吐泻、咳嗽、咳痰等不适，病初未治疗；6天前患儿仍发热，伴皮疹，医院就诊，予穴位贴敷及口服“布洛芬、奥司他韦”治疗1天，皮疹渐增多，体温能退至正常，易反复。医院就诊，查血常规+CRP：白细胞8.28*/L，红细胞4.48*/L，血红蛋白g/L，淋巴细胞百分比59.7%，中性粒细胞百分比33.6%，CRP4.71mg/L，肺炎支原体阴性，予口服“西替利嗪滴剂、维生素C片、热炎宁”口服，效差；4天前患儿体温热峰38.7℃，皮疹增多，医院就诊，予“儿肤康搽剂、地奈德乳膏、七参连湿乳膏”外用，肌注“地塞米松”等治疗，皮疹渐消退，期间体温正常1天；2天前患儿发热，医院就诊，继续口服及外用上述药物及肌注地塞米松1次，皮疹基本消退，期间体温正常1天，今晨患儿再次出现发热，体温最高39.3℃，少量皮疹，无咳嗽、咳痰、吐泻、鼻塞、流涕等不适，家长为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊以“发热原因待查”收入我科，入院症见：患儿神志清，精神可，发热，体温39.3℃，少许皮疹，无咳嗽、咳痰、吐泻、鼻塞、流涕等，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。

过敏史：否认对药物及食物有过敏。

胎产史、喂养史、生长发育史、家族史均正常。

专科检查：前胸及后背可见淡红色少量皮疹，口腔粘膜正常，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物，咽充血，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心腹查体未见异常。

发热：首先分为感染性发热、非感染性发热及功能性发热。

对于感染性发热，感染源可分为细菌，病毒，支原体，真菌，结核等病原体。患儿病程相对较长，常见感染，多为病菌及细菌感染，需要注意支原体、衣原体感染，入院后完善相关病原体检测协诊。患儿病程相对较长，真菌感染暂不排除，必要时完善G实验及GM实验以协助诊断。常见的感染部位是呼吸道、消化道、泌尿系等。感染部位分析：1.呼吸系统感染：该患儿间断发热，双侧扁桃体无肿大，完善PCT、病原学等了解感染情况。该患儿反复发热，不排除结核可能，结核表现为发热，多伴有咳嗽，起病隐匿，病程长，可有消瘦，本患儿虽反复发热，但无结核接触史，无消瘦、盗汗，必要时完善结明三项、T-SPOT检查排查结核。2.消化系统感染：患儿大便基本正常，查大便常规以了解消化系统情况。

对于非感染性发热：1.内分泌及代谢性疾病：常见的糖尿病，甲状腺功能亢进，癫痫，丘脑综合症等。糖尿病及甲亢，二者可伴有食欲增强，代谢增强等表现，必要时查血糖以排除糖尿病，查甲功五项，甲状腺及颈部淋巴结彩超以协诊。该患儿无癫痫病史及家族史，癫痫可能性不大，必要时查脑电图以协助诊断；下丘脑综合症以高热为主，多伴有食欲亢进，形体偏胖，本患儿以低热为主，纳可，本病可能性不大，必要时查下丘脑、垂体、内分泌等协助诊断。

2.自身免疫性疾病：患儿此次发病特点以间断发热为主，伴皮疹，无关节痛等不适，必要时完善自身抗体等检查以排除诊断。

3.肿瘤血液病：此类主要见于急性白血病，恶性淋巴瘤，该类病除发热外，有恶病质典型表现，同时伴有外周血白细胞三系下降。该患儿虽发热，无明显恶病质，入院后完善血常规检查，必要时行骨穿术，查肿瘤标志物以协诊。

针对功能性发热，是非器质性疾病感染所致的低热，通常指体温在38℃以下，伴随多汗，乏力等临床症状和表现的症侯群，体温在37.3℃-38℃之间，并且持续时间超过两周以上，该患儿发热病程不长，根据患儿病史基本排除。

实验室检查：查血常规+CRP了解患儿有无贫血及感染；查血沉及PCT检查了解感染情况；查尿粪常规了解泌尿系及消化道的相关情况；查肝功能、肾功能、心肌酶、电解质等明确患儿有无肝肾功能、心肌损伤肌电解质紊乱等情况；查巨细胞病毒抗体测定、病原学抗体10项、EB病毒核酸定量检测、EB病毒5项明确感染源情况；查免疫6项、T细胞亚群了解免疫相关，查心脏彩超、肝胆脾胰、颈部淋巴结彩超了解患儿相关脏器功能及有无异常情况。必要时根据病情行进一步检查。