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导读
随着医疗水平的不断进步，治疗手段飞速发展，为治疗血液肿瘤带来新的希望。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗方案。由拓麦平台承办的网络会议“免疫联盟-淋巴瘤eMDT”如期举行。会议邀医院白鸥教授、浙江大医院钱文斌教授、医院刘艳艳教授和各位大咖带领MDT团队，相聚云端进行MDT讨论。
MDT案例一
复发难治B细胞淋巴瘤一例
讲者：吉医院，赵杨祉教授
●病例详情
患者：男，48岁。
主诉：确诊淋巴瘤7个月，7疗程化疗后，于-04-14就诊于我院。
现病史：肺部CT提示右前上纵隔及右肺上叶软组织团块，纵隔内及右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉狭窄。
免疫组化：Ki-67+60%、CD20+、CD79a+、Bcl-6+、Bcl-2+60%、CD30部分＋。
病理示：符合B细胞淋巴瘤。较倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤，IGH、IGK基因检测到克隆性重排。
●初步临床诊断
纵隔弥漫性大B细胞淋巴瘤IV期B。
●初步治疗
患者前期经过4个疗程R-CHOP方案治疗，非PET-CT评估为PD；后续1疗程R-GDP治疗，-03PET-CT评估为PR；后续患者又接受2疗程R-EPOCH治疗，-04-10于我院门诊行PET-CT评估为SD。
●更正临床诊断
B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特征Ⅳ期B。(aalPI2分中高危组)，累及右肺、胸膜、心包、胸骨。
●治疗经过
-04-14给予4个疗程R-DHAP联合PD-1单抗治疗。
-05-06（1疗程后）肺CT：疗效评价PR。
-05-31（2疗程后）肺CT：疗效评价SD。
第3个疗程后非PET-CT评估为PR，于第4疗程中联合rh-GCSF+GCSF干细胞动员，-07-13PET-CT评估为CR。
-07-13至-09-26给予4个疗程PD-1单抗维持治疗。
-10-16出现复发。
-10-16至-01-23采取4疗程维布妥昔单抗联合信迪利单抗（BV+PD-1）治疗，影像学评估前纵隔右旁软组织影，较前（-10-28）增大。
-02-07采取[ICE]×3方案治疗，2疗程[ICE]后，疗效评估为PR；-04-疗程[ICE]后PET-CT评估为CR。
-05-01采取巩固性自体造血干细胞移植。
-07-08（自体移植后2个月）：前纵隔条片状高密度影，增强扫描低强化，持续CR。
MDT讨论
医院淋巴瘤MDT团队：对于该患者而言，前纵隔出现占位性病变需要通过前纵隔肿瘤的形态学、年龄等因素对胸腺瘤/胸腺增生、淋巴造血系统肿瘤、转移癌以及恶性黑色素瘤进行鉴别诊断。通过该病例可以了解到灰区淋巴瘤的诊断比较复杂，且存在复发率高的特点。对于复发难治的患者，二线挽救治疗联合自体移植可改善患者预后，在整体治疗中所运用的靶向药物治疗，其疗效仍有待临床不断探索。
浙江大医院MDT团队：病理方面看如果是单纯DLBCL，往往除了纵隔区肿块，其他部位也会发生，不太符合原发DLBCL。另外需要鉴别经典霍奇金淋巴瘤和原发纵隔DLBCL，原发纵隔DLBCL的发病部位与灰区淋巴瘤类似，但灰区淋巴瘤具有更强的侵袭性，治疗效果较差，病例从整个病程分析更符合灰区淋巴瘤。
对于部分经CAR-T治疗后复发的淋巴瘤患者，往往缺乏有效的治疗手段。临床数据表明采取PD-1单抗联合西达本胺的方案治疗可取得较好的疗效。PD-1单抗在DLBCL中的应用，目前仍处于探索阶段，对于复发难治的DLBCL患者来说，PD-1单抗单药治疗效果并不理想，建议联合其他药物共同治疗，最佳药物联合方案和PD-1单抗维持的时间还有待不断研究。
MDT案例二
一波三折中枢-外周-骨髓
讲者：浙江大医院，袁相贵教授
●病例详情
患者：男，71岁。
主诉：侧肢体乏力，伴记忆力下降及嗜睡20天，遂来我院就诊。
查头颅MRS右侧基底节病变，提示肿瘤。
病理诊断：（侧丘脑）非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化染色符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型。
●临床诊断
原发中枢神经系统淋巴瘤（DLBCL,non-GCB型，IESLG评分4分高危）。
●治疗经过
-02至-08采取R-MTX*6方案治疗，随访至-10未见明确肿瘤活性显影CR。
病情变化1（-10），随访过程复查腹部CT∶胰腺占位。医院会诊结果：不排除颈淋巴结结核可能，进―步检查困难，与家属沟通后，予乙胺丁醇、左氧氟沙星、吡嗪酰胺姑息治疗。
病情变化2（-12），患者反复低热，乏力，胃纳不佳。外周血三系进行性下降，需成分输血支持。再次诊断：MDS-EBI，IPSS-R评分7分，WPSS评分5分，非常高危。
-12-24给予地西他滨25mgD1-5治疗后，出现肺部感染、高热，积极抗感染治疗后控制。
-02-05给予地西他滨25mgD1、3、5治疗，患者骨髓抑制，予输血及瑞白等对症处理，仍血三系显著减少。
-2-25予维甲酸+地西他滨（维甲酸20mgbidd1-14，地西他滨10mgd1、8、15、22）。
-3-30予维甲酸+地西他滨（维甲酸20mgbidd1-14，地西他滨10mgd1、8、15、22），-04疗效评估CR。
-5-28骨髓流式分析：5.8%原始/幼稚髓细胞。
-06-08予阿扎胞苷+维奈克拉（阿扎胞苷mgd1-8，维奈克拉从mgQD爬坡至mgQD)，血三系减少较前略有恢复，期待后续骨髓评估。
MDT讨论
浙江大医院MDT团队：在对该患者疾病诊断的过程中通过积极探索病理/流式细胞作为诊断金标准，拓展思维定式。同时多学科合作在患者各个阶段给予了准确、及时的治疗。该病例从诊断到治疗经历了一波三折，从中枢到外周再到骨髓，目前患者在积极治疗中，希望后续患者生活质量能够进一步提高，疾病也可得到较好的控制。
医院MDT团队：原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤是一种少见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，好发于大脑半球、小脑和脑干，患者出现中枢之外的受累比较少见。据相关文献报道，治疗过程中使用的甲氨蝶呤容易诱发二次肿瘤的发生。同时该病例也提示我们出现中枢外病变应进行病理证实，不轻易作淋巴瘤处理。
MDT案例三
一例弥漫大B细胞淋巴瘤病例分享
讲者：医院，王海英教授
●病例详情
患者：女，29岁。
主诉：咽部不适1月余。
现病史：曾行右侧扁桃体肿物切除术，-11-12医院病理会诊示：B细胞非霍奇金淋巴瘤，-11-28转入他院，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。
-5-13来我院病理会诊，病理结果示：符合（右侧扁桃体）B细胞淋巴瘤，符合大B细胞性。临床诊断倾向：纵膈大B细胞淋巴瘤。
●初步临床诊断
弥漫大B细胞淋巴瘤，IV期A组，IPI2分中低危组，aa-IPI2分高中危组。
●初步治疗
-11-29予R-CDOPE1疗程（口服VP16）（北京）。
-12至-3-28医院予R-CDOP3疗程治疗，CT评价为PR。
年4-5月医院再次予R-CDOP2疗程治疗，PET-CT评价为PR。
●临床诊断
纵膈大B细胞淋巴瘤，中-高危组，分期Ⅳ期。
●治疗经过
-05至-07予R-DaEPOCH×2方案治疗，PET-CT评价为PR。
-07至-08进行纵隔病灶放疗（45Gy/20f），疗效评价为CRu。
-11出现PD。一项来自医院韩为东教授团队的II期临床研究，探究了PD-1单抗联合GVD治疗R/RPMBCL的安全性和有效性。研究数据显示，ORR为74.1%，CR率高达55.6%。
-11至-02给予患者PD-1+GVD方案2个疗程治疗，PET-CT评估为CR；后续又进行2个疗程PD-1+GVD方案的治疗。
-03行自体移植，移植至今患者为CR。
MDT讨论
医院MDT团队：原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）是以纵隔为主要发病部位（有或没有其他部位）且具有DLBCL的组织学特征的肿物，需与经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）、纵隔灰区淋巴瘤（MGZL）等DLBCL亚型鉴别诊断。尽管形态学和分子学检测可以为病理学家提供线索，但是单纯以现有常规病理诊断工具想要确诊PMBCL较难，准确的诊断需要结合患者的临床表现，必须与临床相联系。
医院淋巴瘤MDT团队：PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常超过10cm)，并且在局部产生压迫作用。其分子生物学特征更多地与NScHL基因表达有重叠，具有相同的关键信号转导通路，即JAK-STAT通路和NF-kB通路。相比于DLBCL，R/RPMBCL患者接受挽救治疗缓解率更低，预后更差。PD-1单抗的维持治疗时间目前尚未出现明确的答案，一般不超过2年，治疗过程中应密切监测毒副反应。
总结
本次会议大咖们分享了精彩案例，不同的MDT团队分享淋巴瘤的治疗以及治疗中遇到的疑惑进行探讨。希望能够通过线上学习，帮助血液科医生聆听资深专家观点，在专业的道路上不断前行。
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