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Hello大家好呀~石榴酱周五准时上线啦
儿科是石榴酱正式线下实习的第一个科室，
有了更多与神兽和饲养员们在一起的机会，
发现自己五年前的选择和五年来的坚持没错，
并且比以往更加深爱着这个学科
十月的推文内容，
就暂停一下专栏的更新，
和大家聊聊在儿科实习和跟诊中遇到的一些有趣的问题叭
今天和大家讲的“儿童不明原因发热”，
想法来源于见到的三只发热时间长却无法明确病因的神兽，
究竟是什么原因导致的呢？
下文中并没有也许有答案鸭
儿童不明原因发热指发热时间持续3周，体温多次38．3℃，经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验窒检查仍不能确诊的情况。
发热是由于各种致热源导致前列腺素E2释放，作用于下丘脑。使体温调定点升高，从而出现产热效应。
神兽群体还有其特殊性如体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。
热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助，如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染、双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症、间歇热多见于疟疾、波浪热常见于布氏杆菌感染。
病因大致分为感染性疾病和非感染性疾病两大类。
感染性疾病
确诊病例中，感染性疾病为首要原因，其中呼吸道感染所占比例最大，在所明确的病原体感染中，混合病原体感染所占比重大。
支原体感染
肺炎支原体感染在小儿中发病率较高，但单纯支原体感染引起长期发热的并不多见，长伴随着混合感染，或由于感染导致的免疫相关性疾病。
病毒感染
EB病毒
EB病毒感染病情轻重不一，症状多变，可累及全身多个系统，引发多种疾病，可以出现典型的传染性单核细胞增多症体征及其他复杂的临床表现或隐性感染。
2-6岁是EB病毒感染的高峰。
泌尿系统感染临床表现常比较隐匿，一般多见于女性神兽，多以全身中毒症状为主，局部症状不明显。
病毒的持续感染分为稳定状态的感染、持续排毒、携带状态的感染和导致细胞的恶性转化等。从而导致神兽出现长期发热。
婴幼儿原发EBV感染常无症状，而青少年的感染可表现为传染性单核细胞增多症，也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等。而这些病例进行EB相关抗体检查可能仅有EBV的衣壳抗原IgG阳性。
临床上对于病史较长、抗EBV治疗过程中或治疗后神兽仍有反复发热时需注意观察神兽肝脾及淋巴结大小及质地、血常规的改变、凝血功能以及其他炎性指标的变化。
巨细胞病毒感染
可引起神兽多脏器功能受累。
细小病毒B19
可能仅仅表现为反复的发热或单纯的血液系统受累(如贫血)以及关节受累等。
细菌感染
在各种细菌感染中。容易导致长期发热而不易诊断的病原体中，常见的是结核杆菌以及其他毒力较弱和较为少见的病原菌。
结核杆菌
多数人体感染后可获得免疫力而不发病．或临床症状轻微。神兽中结核菌素试验阳性，而未找到病灶的潜伏结核感染并不少见。
布鲁氏菌
布氏杆菌是一类革兰氏阴性的短小杆菌，牛、羊、猪等动物最易感染，人类接触带菌动物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。
对于间断发热时间长，有牛羊接触史或饮用牛羊奶生活习惯者，需高度怀疑此病。另外，小小神兽无牛羊接触史，但与狗密切接触、或其母有进食涮羊肉史也有发病的报道。
波浪状发热为其特点，发热约2~3周，继之1~2周无发热期，继而再出现发热，但随着抗生素的应用，发热特点有时并不典型。
另外常伴有多汗、头痛、游走性关节痛（主要为大关节）、贫血、白细胞减少和血小板减少等。有时全身症状消退后，才出现局部症状。
对于神兽布鲁氏菌病，8岁以下神兽，推荐使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上神兽治疗药物选择同成年人：一线药物推荐多西环素合用利福平或链霉素。
其他革兰阴性菌
由于革兰阴性菌内毒素的作用．常可表现为发热、血循环中白细胞下降、凝血功能的改变、休克。由于内毒素的毒力弱，在淋巴结或其他隐匿病灶形成肉芽肿样病灶等可反复发热。
其他病原体感染
真菌和寄生虫
真菌感染引起长期发热的以新型隐球菌多见。病原常累及单核淋巴系统、中枢神经系统、肺部等．多有禽类接触史(如鸽子的粪便)。
艾滋病病毒
对继发的细胞免疫缺陷病的神兽，要重视艾滋病病毒(HIV)感染的可能，而HIV感染的神兽会出现巨细胞病毒、分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、真菌等多种病原体的感染。
感染性心内膜炎
是指细菌、真菌、衣原体、病毒等直接感染致心瓣膜或心室壁内膜的炎症,其基本病变是赘生物形成,相应瓣膜损害,且赘生物易碎形成栓子,导致动脉堵塞,造成组织缺血坏死,病死率较高。
亚急性感染性心内膜炎症状不典型,仅表现为发热、乏力等非特异性症状。
若血培养有致病菌生长,心脏彩超可见心内附着赘生物生成即可确诊。
血培养阴性的感染性心内膜炎神兽均有抗生素使用史。若神兽间断使用抗生素,阻止了病原菌从感染部位释放入血,临床表现为间断发热。
出现下列临床表现者应高度怀疑感染性心内膜炎:
①反复发热;
②新出现的心脏杂音;
③不明原因的脓毒血症;
④原因不明的血管栓塞;
⑤既往行侵入性检查;
⑥有感染性心内膜炎病史;
⑦有心脏瓣膜病;
⑧免疫功能低下。
不典型的疟疾
不典型的疟疾病人常常主诉头痛、咽痛、腹痛或肢体关节疼痛等，有时疟原虫化验阴性，在一些腹型疟疾病例中，症状与急腹症很相似，但没有反跳痛。
疟疾反复发作或重复感染获得一定免疫力后，虽血液中仍有疟原虫增殖，但可不出现疟疾发作症状，而成为带疟原虫者。在任何诱因使机体免疫力下降时，疟原虫即作用在不同的个体上相对免疫力低下系统或有潜在病灶处，在没有“寒热交替”症状前表现出相应的不同系统部位的临床症状，且这些临床表现随着抗疟疾药物的应用而消失。
观察病例有发热持续一定时间后无药自汗而解现象，符合疟疾的发病过程。
病灶型慢性扁桃体炎
是指慢性扁桃体炎引起全身其他系统炎性疾病，如风湿病、心肌炎、慢性肾炎、虹膜睫状体炎、脓毒血症等，目前尚无明确的诊断标准。
有病例持续低热1年多，ASO持续升高，高热时青霉素可部分降低体温，可能是链球菌感染持续状态，扁桃体通常为I度，一次扁桃体活检为慢性扁桃体炎表现，扁桃体摘除后体温半月内逐渐恢复正常，证实为病灶扁桃体。术后1年半仍然每月有2～3d发热、咽痛、青霉素治疗有效，ASO升高持续，不排除咽淋巴环炎或存在其他隐匿病灶的可能。
扁桃体病理及免疫组化有助于诊断病灶型扁桃体炎。
由于感染性疾病是神兽不明原因发热的主要病因，因此早期鉴别感染类型，及时合理应用抗生素，可以有利于疾病的早期诊断及治疗。
降钙素原（PCT）可作为鉴别细菌和病毒感染的重要急性反应物质，且与感染的严重程度密切相关。早期检查PTC可鉴别感染类型，指导抗生素使用。
非感染性病因
结缔组织病
是神兽不明原因发热主要的非感染性病因之一，可见有幼年型风湿热、风湿热、系统性红斑狼疮、川崎病、多形性红斑、皮肌炎等。
幼年特发性关节炎
所占比例最高。由于幼年特发性关节炎其为长时间发热伴有一过性皮疹、关节炎等表现，但很多神兽早期不出现关节炎表现，症状及体征表现不明显，如经过长期的治疗及检查，高度怀疑此病的可能。包括：
①与发热相关的皮疹；
②炎性指标随病情变化出现相应改变：
③炎性指标明显升高，体温呈高热，但感染中毒症状不重；
④抗感染治疗效果不理想；
⑤经过反复努力仍未能找到感染灶。
不典型川崎病
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征。
其病理改变为全身性血管炎，好发于冠状动脉。多见于婴幼儿。
不典型川崎病缺乏川崎病的典型表现，可仅表现为发热单一症状，容易导致临床诊断的困难甚至延误。
在高度怀疑时，行心脏彩超，仔细查体，必要时可治疗性诊断。
表现包含发热、皮疹、淋巴结肿大、球结膜及口腔粘膜充血、手足肿胀及指趾末端脱屑等特征，婴幼儿卡斑及肛周皮肤黏膜检查对川崎病早期诊断十分重要。如发热＞＝5天，且具备2项或3项临床依据再加血沉、反应蛋白等实验室指标及UGG冠状动脉改变，除外中毒休克综合征、EB病毒感染、猩红热、StevensJohnson综合征等发热性疾病即可诊断。
系统性红斑狼疮
好发于青春期女性神兽，以中低热为主，多系统损害及自身抗体异常为主要诊断。
亚急性坏死性淋巴结炎
对于年龄较大的学龄前期及学龄期神兽，对于有一过性外周血中白细胞减少，发热时间长，伴有淋巴结肿大，不能用其他病因解释时，应尽早行淋巴结活检帮助诊断。
血液系统疾病
为神兽不明原因发热另一非感染性病因。神兽发热时间长，肝脾淋巴结增大，未发现感染病灶，抗感染后效果差，除外感染及其他相关疾病时，应考虑此类病，需反复多部位骨髓穿刺、组织活检助诊，必要时需行相关基因检测、核素扫描等检查助诊。可见于
白血病
间变大细胞淋巴瘤
噬血细胞性淋巴组织细胞增生症
是以发热、肝脾和(或)淋巴结肿大、呼吸系统症状、多浆膜腔积液、出血倾向、黄疸、皮疹、肝肾功异常、凝血机制障碍及中枢神经系统受累为主要临床表现的淋巴组织异常增生症。
HLH根据病源学，可分为原发性(PHLH)和继发性(sHLH)两种。PHLH见于家族性，多在2岁内发病。继发性HLH常继发于感染、结缔组织病、恶性肿瘤、器官或造血干细胞移植术后的神兽等。
骨髓细胞学检查在疾病的早期无特异性和敏感性，建议增加骨髓检查次数及最少噬血细胞计数范围(o．05％～o．13％)，以提高其敏感度。
HLH神兽明确后如不及时治疗，其病死率极高，目前广泛采用的HLH一化疗方案。
心因性发热
和神兽惊吓出现的发热原理相似，只是急慢性不同。
发热是机体功能的保护和强化，心因性发热同样是一种提高生命能力的方式。心理和生理是统一的整体，表现在生理上就是提高器官功能，表现在心理上提高精神能力。
在面对某些事情的时候，因为顾虑、想逃避等心理，往往因为心理与生理的对应依存而表现在身体上功能上，就像看到脏东西就想呕吐一个道理，实际反胃的原因是心里感觉脏导致的，未必是胃出现了器质性病变。
如果迁就和只
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