病例挑战超高龄DLBCL患者，看专家

基本病史

患者男，90岁。2月前无明显诱因发现大便时有少许粘液血便。后症状逐渐加重，粘液血便增多，大便次数增多，伴轻度里急后重感。

10医院行肠镜检查，乙状结肠见隆起行病变，活检病理提示非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）。无畏寒发热、体重减轻。

体温(T)36.6℃，心率(P)84次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)/81mmHg(1mmHg=0.kPa)，发育正常，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。全身浅表淋巴结未及异常肿大。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏。无鼻翼煽动，各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及；双下肢无水肿,双侧巴氏征未引出。

KPS评分70分，ECOG评分2分。

辅助检查

血常规：WBC7.73×/L，Hbg/L，PLT×/L；

便常规：OB阳性；

生化异常：Glu6.50mmol/L↑，Crumol/L↑，前白蛋白mg/L↓；

余肝肾功能、LDH、β2-MG均正常；

乙肝五项：HBsAb(+)，余阴性；

丙肝、梅毒、艾滋抗体三项：均阴性；

出凝血功能：D-Dimerng/ml↑。

乙状结肠见隆起性病变。

图1肠镜检查

外院肠镜：循腔进镜18cm处见一直径约2cm隆起性病变，表面充血，局部糜烂，周边黏膜略显僵硬，呈橘皮样改变，接触性出血，其旁边见一直径约0.4cm息肉隆起，表面充血。

余所见结肠、直肠黏膜光滑完整，血管纹理清晰，未见明显异常。

病理会诊：(乙状)结肠非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，活化B细胞来源。

免疫组化：CD20弥漫(+),CD3(-),BCL2(+),cyclinD1(NS),CD10(-),BCL6(+),Mum-1(+),CD30(-),Ki-67(+50%)

图2

图3

乙状结肠病变：

PET/CT示乙状结肠局部肠壁偏心性增厚并代谢活跃，可疑恶性肿瘤。

图4

图5

图6

直肠病变：

PET/CT示直肠下端及肛管壁厚并代谢活跃，符合淋巴瘤浸润表现。

但结合相关病史：长期便秘、5年混合痔病史、肠镜直肠(-)，考虑为非肿瘤病变。后期持续随访未见异常。

图7

图8

图9

图10

骨髓检查：

细胞形态学：未浸润。

骨髓活检病理学：未见淋巴瘤累及。

诊断及病情回顾

1.非霍奇金淋巴瘤

2.病理诊断：DLBCL，non-GCB

3.AnnArbor分期：ⅠA期

4.IPI评分：2分

图11

年阑尾炎手术；年腰间盘突出、椎管狭窄行内固定及外固定手术；年胸腺瘤手术。

心：心功能评级2级。ECG肢导联低电压；超声：主动脉瓣钙化并少量返流；左室舒张功能减低，左室射血分数62%。

肺：肺功能评级2级

左肺支扩病史，左侧包裹性积液8年，肺功能检查：中度限制肺通气功能障碍；通气储量轻度不足；残气中度升高；肺弥散功能轻度减退；气道阻力升高。

肝：无明显异常

肾：Cr升高5年，尿常规(-)

脑：神清，PET/CT活性降低，脑内多发缺血梗塞灶。

PET/CT：垂体窝内可疑垂体瘤。

头颅MRI：垂体微腺瘤。

血激素水平：生长激素、促肾上腺皮质激素、血清皮质醇正常；甲状腺激素正常；性激素：雌二醇↑、孕酮↓、睾酮↓。

建议定期随访。

思考：

患者情况：IA期,ECOG2,IPI2分DLBCL,极高龄,轻度心肺功能不全,多种合并症。后续应如何治疗？化疗方案如何选择？

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