每日医例易误诊为鼻咽癌的咽旁间隙恶性 医院耳鼻咽喉科头颈外科主任医师石润杰主诉、病史7岁，男孩。睡眠打鼾，伴张口呼吸，憋气，发现右颈部和右鼻咽部肿物1月余。患者1月余前无明显原因出现睡眠打鼾，伴张口呼吸，憋气，翻身频繁，后逐渐出现讲话含糊不清，无呼吸及吞咽困难，无畏寒发热。-09-19外院行鼻咽部CT平扫示：鼻咽右侧见软组织肿块影，约61*33mm，右侧咽旁间隙外移，鼻咽及口咽腔受压变窄，颅底骨质可见吸收改变，右侧颈部淋巴结增大。-09-24行鼻咽侧位片示：鼻咽增殖体轻中度肥厚，腭扁桃体明显肿大。2周前出现间断性脓鼻涕，1次涕中带血丝，无臭味，偶尔咳嗽，10天前出现明显鼻塞，呼吸困难，张口疼痛受限，进食后为著，约1周前出现间歇性耳痛，听力无明显影响，约4天前出现进食呛咳，吞咽不畅，无咳嗽咳痰，无心慌气急为求进一步治疗，于.10.09来我院就诊，门诊拟“右侧咽旁间隙肿物”收入院。查体、辅查步行入院，神清，2度吸气性呼吸困难，全身其它情况上可。耳：双耳廓无畸形，右外耳道皮肤部分糜烂，红肿，鼓膜稍内陷充血，右耳垂周边明显肿胀，左侧外耳道见大量耵聍，鼓膜标志清，无穿孔。鼻：外鼻无偏曲，鼻中隔无明显偏曲，黏膜无溃疡，右侧鼻底见荔枝样新生物，左侧后鼻孔处可见新生物，粘膜色，双下鼻甲稍肿大，无异常分泌物，双侧中鼻道未见异常分泌物。咽喉：右侧软腭、扁桃体、扁周组织、腭弓明显肿胀，悬雍垂向左侧偏移，与咽腔左侧间隙约1㎝，咽腔明显变窄因患者不配合及咽腔狭窄，未予间接喉镜检查，未窥见咽后壁、舌根、会厌、披裂，左侧扁桃体无肿大。颈部:右颈上胸锁乳突肌深面可扪及约直径6cm大小肿块，边界不清，有轻压痛，质硬，固定，表面皮肤正常。鼻咽增强CT示：右侧鼻咽、口咽旁可见较大软组织肿块，大小约3.8*6.8*4.8cm，涉及咽旁间隙、腮腺深叶、颞颌关节窝、颈动脉间隙，并部分包绕颈动脉，翼板及下颌支压迫性骨质吸收，双上颈部稍大淋巴结，最大者位于右上颈部，约1.0*1.8cm，左侧前上纵膈见团块状软组织肿块，约2.0*2.5cm鼻咽部MRI增强：右侧咽旁间隙较大肿块，最大截面约5.9*4.5cm，，恶性可能性大，右侧颈内外动脉被肿块包绕，管径变细。-10-:39：血清丙氨酸氨基转移酶，6U/L，L；血清碱性磷酸酶，U/L，H；血清肌酐，57umol/L，L；-10-:57：嗜碱性粒细胞(绝对值)，0.08x10^9/L，H；嗜碱性粒细胞，1.20%，H；红细胞比容，0.，L；血红蛋白，g/L，L；淋巴细胞(绝对值)，3.7x10^9/L，H；淋巴细胞，53.8%，H；嗜中性分叶核细胞，35.4%，L；血小板计数，x10^9/L，H；-10-:27：纤维蛋白原（全自动），1.88g/L，L；-10-:34：未分类结晶(UNCX)，23/ul，H；诊断、治疗初步诊断：右侧咽旁间隙恶性肿瘤，鼻咽癌不排除；呼吸困难2度。于-10-12全麻下行气管切开术，拟行鼻咽部活检术，发现粘膜无明显异常表现。故行颈部切口咽旁间隙肿物活检术。组织送冰冻示：圆细胞恶性肿瘤。冰冻石蜡对照报告：“右咽旁间隙”恶性B细胞淋巴瘤，细胞中-大，结合形态及免疫组化标记，倾向Burkitt淋巴瘤。I-：CK-，EMA-，S-，CD56-，LCA+，CD20+，CD79a+，CD10+，CD3-，CD5-，CD21-，BCL-2-，BCL-6+，PAX-5+，Vs38c+/-，CD-，Mum-1-，CD30-，Ki%+最后诊断：右咽旁间隙”恶性B细胞淋巴瘤进一步治疗:化疗加放疗。随访、讨论该病例特点：发病较急，病程短；年龄小；表现为鼻、咽部和颈部肿块，呼吸困难。临床上易于与鼻咽癌混淆，但仔细分析CT和MRI还是可以判断非鼻咽部原发。预后较差，进一步随访中。热门评论1.杨医生：正如蒋医生所说，患儿年龄小，一般不考虑鼻咽癌，但仅从CT片来看，确实有鼻咽癌的可能，burkitt淋巴瘤是高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，发病高峰年龄为4-7岁，常发生在腹部颈部淋巴结，发生在咽旁间隙的相对少见。2.蒙医生：患儿打鼾、呼吸困难、憋气是咽部肿物引起，缺乏特异性，而涕中带血、颈部肿物要高度警惕恶性，病理检查是金标准。同其他医生所讲，孩子7岁首先不考虑鼻咽癌，但就病位而言确实容易误诊，必须及时病理检查以明确诊断，早期治疗有利于预后。3.苏医生：Burkitt淋巴瘤多发生于儿童，预后很差，有的与EB病毒感染有关，可在血清找EB病毒抗体，在淋巴组织及RS细胞找EB病毒，该患者已有淋巴结侵犯。主要还是放疗为主了。4.孙医生：病例很详细啊！根据患者的年龄较小、病程进展较快等临床特点可以判断为恶性肿瘤，但作者说的因为部位的原因易于误诊为鼻咽癌确实是容易误诊！
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